張新計(jì) 閆山英 張曉飛 李海婷

疼痛是骨科手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重癥狀之一，而老年患者由于合并基礎(chǔ)疾病且對(duì)疼痛的耐受性比較差，術(shù)后劇烈疼痛導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過(guò)度的炎性應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響手術(shù)效果和患者的術(shù)后康復(fù)，而且心腦血管疾病的發(fā)生率也隨之增加[1,2]。另外，老年人由于腦功能進(jìn)行性減退，麻醉容易導(dǎo)致術(shù)后腦氧代謝異常及認(rèn)知功能障礙[3,4]。因此，完善的麻醉和鎮(zhèn)痛方式是提高手術(shù)療效及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。本研究探討氧化亞氮吸入配合利多卡因局部麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、腦氧代謝及認(rèn)知功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月于張家口市第二醫(yī)院和張家口市第五醫(yī)院接受骨科手術(shù)治療的老年患者76例，其中男36例，女40例；年齡62～76歲，平均(66.68±7.22)歲；體重指數(shù)(BMI)19.23～27.86 kg/m2，平均(25.01±3.14)kg/m2?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組38例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)指征；②年齡>60歲；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用過(guò)其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者；②近期存在嚴(yán)重感染者；③重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；④利多卡因過(guò)敏者；⑤妊娠或哺乳期女性患者；⑥依從性差者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉起效后行手術(shù)治療。試驗(yàn)組采用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據(jù)患者感覺(jué)逐漸提高流量，但最高不超過(guò)70%。隨后繼續(xù)給予1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果:采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后6 h、24 h、48 h 疼痛程度，分值為0～10分，0分為無(wú)痛，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率：比較2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況。

1.4.3 血清學(xué)指標(biāo):采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d靜脈血5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定疼痛介質(zhì)[5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)]、應(yīng)激激素[白介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)]及S100鈣結(jié)合蛋白(S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)水平。

1.4.4 腦氧代謝指標(biāo):采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d頸內(nèi)靜脈血5 ml，測(cè)定頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、腦動(dòng)靜脈血氧含量差(AVDO2)、腦氧攝取率(CERO2)。

1.4.5 認(rèn)知功能:采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d認(rèn)知功能，滿分為30分，分值越高表示認(rèn)知功能越好。比較2組認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生情況。POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后至少2個(gè)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分較術(shù)前降低>2分。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 試驗(yàn)組術(shù)后6 h、24 h、48 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 n=38,分,

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較 對(duì)照組、試驗(yàn)組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率分別為21.05%(8/38)、2.63%(1/38)，試驗(yàn)組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組疼痛介質(zhì)比較 2組術(shù)前5-HT、PGE2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d 5-HT、PGE2均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組5-HT、PGE2低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別5-HTPGE2對(duì)照組 術(shù)前183.66±20.58128.72±14.44 術(shù)后1 d386.41±45.75*342.25±40.11*試驗(yàn)組 術(shù)前190.12±22.84131.98±16.70 術(shù)后1 d278.33±35.51*#222.89±26.35*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.4 2組應(yīng)激激素比較 2組術(shù)前IL-6、CRP、Cor比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d IL-6、CRP、Cor均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組IL-6、CRP、Cor低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別IL-6(pg/ml)CRP(pg/ml)Cor(mg/ml)對(duì)照組 術(shù)前83.67±8.2510.46±1.12135.68±9.78 術(shù)后1 d199.43±13.77*58.25±4.87*256.77±18.09*試驗(yàn)組 術(shù)前82.35±9.039.89±0.985133.56±10.26 術(shù)后1 d130.21±10.53*#29.30±2.57*#192.23±13.43*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.5 2組S100β、NSE比較 2組術(shù)前S100β、NSE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d S100β、NSE均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組S100β、NSE低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別S100β(pg/ml)NSE(ng/ml)對(duì)照組 術(shù)前76.83±8.362.59±0.34 術(shù)后1 d147.52±10.67*5.77±0.72*試驗(yàn)組 術(shù)前75.94±8.282.64±0.36 術(shù)后1 d112.73±9.50*#3.68±0.53*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.6 2組腦氧代謝指標(biāo)比較 2組術(shù)前SjvO2、AVDO2、CERO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d SjvO2高于術(shù)前，AVDO2、CERO2均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組SjvO2高于對(duì)照組，AVDO2、CERO2低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.7 2組MMSE評(píng)分比較 2組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d、3 d MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

組別SjvO2AVDO2CERO2對(duì)照組 術(shù)前53.78±6.1166.63±6.3243.35±4.56 術(shù)后1 d60.32±8.08*59.15±5.67*37.47±4.07*試驗(yàn)組 術(shù)前54.26±5.7865.89±6.9642.86±4.39 術(shù)后1 d69.77±9.40*#50.77±5.35*#30.51±4.12*#

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

表6 2組MMSE評(píng)分比較 n=38,分,

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.8 2組POCD發(fā)生率比較 對(duì)照組、試驗(yàn)組POCD發(fā)生率分別為26.32%(10/38)、5.26%(2/38)，試驗(yàn)組POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇，骨折等疾病發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)[5]。老年骨折患者大多需要接受手術(shù)治療，然而骨折本身及手術(shù)創(chuàng)傷刺激組織釋放大量炎性因子和疼痛介質(zhì)，作用于中樞或外周痛覺(jué)感受器后引起痛覺(jué)過(guò)敏和痛閾降低，不僅給患者帶來(lái)生理和心理上的痛苦，也導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成、心腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生率增加，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[6,7]。因此，術(shù)中及術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛措施對(duì)于促進(jìn)老年骨科患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義[8,9]。

老年患者大多合并基礎(chǔ)疾病及服用一種或多種藥物，可能對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用及鎮(zhèn)痛效果造成不同程度的影響。多模式鎮(zhèn)痛是近年來(lái)新興起的一種鎮(zhèn)痛理念，即利用不同給藥方式和作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物以達(dá)到聯(lián)合鎮(zhèn)痛的目的。相比單一鎮(zhèn)痛模式，多模式鎮(zhèn)痛具有以下特點(diǎn)：多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用能夠發(fā)揮協(xié)同和互補(bǔ)作用，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用減少了單一用藥劑量，避免鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生[10,11]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后6 h、24 h、48 h VAS評(píng)分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案能夠有效減輕術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛方案。骨折或手術(shù)創(chuàng)傷刺激組織合成并釋放5-HT，后者是介導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)傳遞的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，從而導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生和痛覺(jué)過(guò)敏。PGE2是一種具有多種生物活性的細(xì)胞因子，能夠增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，誘發(fā)炎性反應(yīng)及促進(jìn)疼痛介質(zhì)釋放等作用[12]。此外，疼痛作為應(yīng)激源，能夠激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)并分泌IL-6、CRP、Cor等應(yīng)激激素，使疼痛加劇[13]。本研究通過(guò)分析疼痛介質(zhì)和應(yīng)激激素水平可知，2組術(shù)后1 d 5-HT、PGE2、IL-6、CRP、Cor均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組5-HT、PGE2、IL-6、CRP、Cor低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明老年骨科患者術(shù)后疼痛介質(zhì)、應(yīng)激激素釋放增多，導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生，而氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉能夠顯著減輕術(shù)后疼痛。

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛也容易造成腦供血不足及腦氧代謝率增加，從而加大POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。SjvO2是反映腦組織供養(yǎng)狀態(tài)的直接指標(biāo)，正常情況下SjvO2在50%～75%，SjvO2<50%提示腦供養(yǎng)不足[15]。AVDO2、CERO2是反映腦組織供養(yǎng)狀態(tài)的間接指標(biāo)，二者降低提示腦組織供養(yǎng)充足，耗氧量降低[16]。S100β、NSE分別是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元損傷的標(biāo)志性蛋白，當(dāng)外傷、手術(shù)應(yīng)激等誘因?qū)е履X功能損傷后，血腦屏障通透性增加，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)S100β、NSE進(jìn)入血液和腦脊液，可作為評(píng)估腦功能損傷嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[17]。MMSE量表是評(píng)估老年患者認(rèn)知功能的常用方法，具有較高的敏感性和特異性。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后SjvO2、S100β、NSE均顯著高于術(shù)前，AVDO2、CERO2、MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組AVDO2、CERO2、S100β、NSE低于對(duì)照組，SjvO2、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；另外，試驗(yàn)組術(shù)后POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案能夠顯著改善老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD發(fā)生率。

綜上所述，老年骨科患者術(shù)中應(yīng)用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛效果良好，能夠有效減輕術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，改善腦氧代謝和認(rèn)知功能，值得臨床推廣應(yīng)用。