余錦剛 陳漢民 廖圣芳 黃金楷 蔡金煉

急性腦出血是常見腦血管疾病之一，患者病死率較急性腦梗死更高。已有研究顯示，血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致急性腦出血患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(END)和死亡重要原因[1]；其中基線血腫體積亦與急性腦出血患者臨床預(yù)后間具有相關(guān)性，但受到腦出血急性期血腫擴(kuò)大因素影響，對(duì)于發(fā)病至基線顱腦CT所需時(shí)間不同患者基線血腫體積對(duì)腦出血臨床預(yù)后影響存在明顯差異[2,3]。超急性期血腫擴(kuò)大速率為基線血腫體積/發(fā)病至基線顱腦CT所需時(shí)間所得值，有學(xué)者報(bào)道，其可作為急性腦出血及血腫擴(kuò)大預(yù)后預(yù)測(cè)新指標(biāo)加以應(yīng)用[4]；但對(duì)于該指標(biāo)與患者遠(yuǎn)期預(yù)后見相關(guān)性筆者所見尚無明確定論。本研究探討急性腦出血患者超急性期血腫擴(kuò)大速率與預(yù)后不良相關(guān)性，為后續(xù)臨床治療及預(yù)后改善評(píng)價(jià)積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014至2017年收治發(fā)病6 h 內(nèi)就診急性腦出血患者共74例，根據(jù)急性期血腫擴(kuò)大速率分為2組，其中≤4.7 ml/h共40例設(shè)為A組，>4.7 ml/h共34例設(shè)為B組。方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡>18歲；③發(fā)病>6 h；④隨訪時(shí)間>12個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腦出血；②腦室出血；③發(fā)病6 h后就診；④發(fā)病24 h內(nèi)死亡、離院或失訪；⑤臨床資料不全。

1.3 影像學(xué)資料 (1)采用CT掃描確定血腫體積，計(jì)算公式為(血腫最大層面最長直徑×垂直于血腫最大層面最長直徑血腫最寬徑×血腫層面厚度)/2[6]，并根據(jù)基線血腫體積=10 ml作為界值分析；(2)超急性期血腫擴(kuò)大速率判定標(biāo)準(zhǔn)為基線血腫體積/發(fā)病至基線頭CT所需時(shí)間，以超急性期血腫擴(kuò)大速率=4.7 ml/h作為界值[6]；(3)血腫擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病24 h血腫體積較基線血腫體積增加超過33%或血腫絕對(duì)量增加超過6 ml[6]。全部影像學(xué)資料均由2名中級(jí)職稱及以上神經(jīng)放射科醫(yī)生共同判讀。

1.4 基線臨床資料 (1)人口學(xué)資料：性別和年齡；(2)既往史：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及高脂血癥；(3)既往用藥史：降壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板及抗凝；(4)血壓和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；(5)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)包括美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分；(6)出血病變位置和破入腦室情況。

1.5 隨訪指標(biāo) 全部患者隨訪>12個(gè)月；采用住院、門診復(fù)診或電話方式完成隨訪；隨訪截止時(shí)間為2017年12月30日；主要臨床結(jié)局為指標(biāo)12個(gè)月預(yù)后不良，判定標(biāo)準(zhǔn)為急性腦出血發(fā)病后12個(gè)月mRS評(píng)分>2分[6]；次要臨床結(jié)局指標(biāo)包括：(1)血腫擴(kuò)大；(2)END，判定標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病24 h NIHSS評(píng)分較基線增加4及以上或死亡；(3)90 d預(yù)后不良，判定標(biāo)準(zhǔn)為急性腦出血發(fā)病后90 d mRS評(píng)分>2分[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線臨床特征比較 A組男性比例、基線NIHSS評(píng)分、基線收縮壓、基線舒張壓、基線血腫體積及超急性期血腫擴(kuò)大速率均顯著少于B組(P<0.05)；A組發(fā)病至基線顱腦CT所需時(shí)間顯著多于B組(P<0.05)。見表1。

2.2 基線血腫體積、超急性期血腫擴(kuò)大速率與發(fā)病至基線頭CT所需時(shí)間關(guān)系 發(fā)病至基線頭CT所需時(shí)間<2 h患者超急性期血腫擴(kuò)大速率和血腫擴(kuò)大發(fā)生率均顯著高于2～4 h和4～6 h(P<0.05)；同時(shí)隨發(fā)病至基線頭CT所需時(shí)間延長，超急性期血腫擴(kuò)大速率和血腫擴(kuò)大發(fā)生率顯著下降(P<0.05)，但基線血腫體積未見明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者預(yù)后指標(biāo)比較 2組血腫擴(kuò)大和END發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組90 d和12個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

2.4 基線血腫體積、超急性期血腫擴(kuò)大速率與臨床結(jié)局關(guān)系 出現(xiàn)血腫擴(kuò)大、END、90 d預(yù)后不良及12個(gè)月預(yù)后不良急性腦出血患者超急性期血腫擴(kuò)大速率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.5 Logistic回歸模型多因素分析臨床預(yù)后危險(xiǎn)因素 Logistic回歸模型多因素分析證實(shí)，超急性期血腫擴(kuò)大速率>4.7 ml/h 是患者12個(gè)月預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=17.78(95%CI：1.56～22.84)，P=0.02]；其中超急性期血腫擴(kuò)大速率>4.7 ml/h可提高基線血腫體積>10 ml用于12個(gè)月預(yù)后不良預(yù)測(cè)特異度和陰性預(yù)測(cè)值；見表5。但超急性期血腫擴(kuò)大速率與血腫擴(kuò)大和90 d預(yù)后不良無相關(guān)性[OR=1.50(95%CI：0.78～3.48)，0.89(95%CI：0.14～5.70)，P=0.21，0.94]。見表5。

表1 2組基線臨床病理特征比較

表2 基線血腫體積、超急性期血腫擴(kuò)大速率與發(fā)病至基線頭CT所需時(shí)間關(guān)系 M(Q1,Q3)

表3 2組患者預(yù)后指標(biāo)比較 例(%)

表4 基線血腫體積、超急性期血腫擴(kuò)大速率與臨床結(jié)局關(guān)系 M(Q1,Q3)

3 討論

流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國急性腦出血患者人數(shù)占卒中總數(shù)18%～56%，比例較歐美國家更高；同時(shí)>45%的患者發(fā)病12個(gè)月后預(yù)后不良；急性腦出血患者高致殘性嚴(yán)重影響生活工作質(zhì)量，并給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[7]。如何有效改善急性腦出血患者臨床預(yù)后仍是目前關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一。

臨床報(bào)道提示，腦血腫擴(kuò)大和END與急性腦出血患者遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)，且是影響治療效果獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8,9]。CTA點(diǎn)樣征已被證實(shí)能夠有效預(yù)測(cè)急性腦出血患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，但因血腫擴(kuò)大最常發(fā)生于發(fā)病24 h內(nèi)特別是超急性期，國內(nèi)往往難以在此時(shí)間內(nèi)完成CTA檢查[10]。多項(xiàng)回顧性研究顯示，經(jīng)校正超急性期血腫擴(kuò)大速率在血腫擴(kuò)大及急性腦出血臨床預(yù)后預(yù)測(cè)方面具有一定價(jià)值[11,12]；其中超急性期血腫擴(kuò)大速率和基線血腫體積計(jì)算界值分別設(shè)定在4.7 ml/h、10 ml，而結(jié)論顯示超急性期血腫擴(kuò)大速率>4.7 ml/h者血腫擴(kuò)大、END及90 d預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高。但另一項(xiàng)研究顯示，超急性期血腫擴(kuò)大速率用于急性腦出血患者血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)OR 值為0.34(95%CI：0.12～0.96)[13]；以上兩項(xiàng)研究存在明顯差異。

表5 基線血腫體積、超急性期血腫擴(kuò)大速率預(yù)測(cè)臨床結(jié)局價(jià)值分析

本研究將超急性期血腫擴(kuò)大速率為4.7 ml/h作為界值，結(jié)果顯示2組血腫擴(kuò)大和END發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)多因素分析超急性期血腫擴(kuò)大速率亦未被證實(shí)是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為這可能入組研究人群不同有關(guān)。故超急性期血腫擴(kuò)大速率對(duì)血腫擴(kuò)大、繼發(fā)END預(yù)測(cè)價(jià)值及計(jì)算界值確定仍需在更為廣泛人群中繼續(xù)探討。

本研究結(jié)果中，發(fā)病至基線頭CT所需時(shí)間<2 h內(nèi)患者超急性期血腫擴(kuò)大速率均顯著高于2～4 h和>4～6 h(P<0.05)；同時(shí)隨發(fā)病至基線顱腦CT所需時(shí)間延長，超急性期血腫擴(kuò)大速率顯著下降(P<0.05)，筆者認(rèn)為這可能與超急性期血腫擴(kuò)大速率計(jì)算方法有關(guān)，即基線血腫體積作為分子與與發(fā)病至基線顱腦CT所需時(shí)間并無相關(guān)性，而發(fā)病至基線頭CT所需時(shí)間越短則分母越小，而超急性期血腫擴(kuò)大速率則越大。盡管本研究未證實(shí)超急性期血腫擴(kuò)大速率是造成血腫擴(kuò)大獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但出現(xiàn)血腫擴(kuò)大急性腦出血患者超急性期血腫擴(kuò)大速率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明腦出血ICH急性期積極有效預(yù)防血腫擴(kuò)大可能更有助于避免血腫擴(kuò)大及改善預(yù)后。

報(bào)道顯示，超急性期血腫擴(kuò)大速率升高是導(dǎo)致急性腦出血患者90 d預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14,15]。本研究結(jié)果中，90 d預(yù)后不良急性腦出血患者超急性期血腫擴(kuò)大速率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；B組90 d后不良發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05)；但多因素分析顯示，超急性期血腫擴(kuò)大速率和90 d預(yù)后不良并無相關(guān)性，表明超急性期血腫擴(kuò)大速率對(duì)急性腦出血患者90 d預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值可能受年齡、基線NIHSS評(píng)分等因素影響，尚需在更大人群中進(jìn)一步探索。

本研究結(jié)果中,12個(gè)月預(yù)后不良急性腦出血患者超急性期血腫擴(kuò)大速率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)超急性期血腫擴(kuò)大速率>4.7 ml/h 是患者12個(gè)月預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=17.78(95%CI：1.56～22.84)，P=0.02]；但與既往報(bào)道[16]結(jié)論不同，超急性期血腫擴(kuò)大速率并未提高基線血腫體積>10 ml預(yù)測(cè)靈敏度和陽性預(yù)測(cè)值，而是改善預(yù)測(cè)特異度和陰性預(yù)測(cè)值。超急性期血腫擴(kuò)大速率與基線血腫體積聯(lián)合可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后不良急性腦出血患者早期識(shí)別，從而給予更為積極有效治療以改善預(yù)后。

綜上所述，急性腦出血患者超急性期血腫擴(kuò)大速率是急性腦出血患者12個(gè)月預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素；發(fā)病早期針對(duì)此類患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)病情監(jiān)測(cè)及積極治療，以進(jìn)一步改善患者長期預(yù)后。但本次研究失訪患者中男性比例較高，結(jié)論可能存在偏倚；同時(shí)作為單中心、小樣本研究，所得結(jié)論亦需針對(duì)更廣泛人群作進(jìn)一步探討。