林佩達,沈牮昊, 趙舟益

2001年5月～2019年5月，我科手術治療14例痛風石致腕管綜合征患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組14例均為舟山原籍男性患者，年齡58～67歲。主訴：橈側(cè)手指麻木、無力、感覺異常、針刺感覺，夜間疼痛明顯。發(fā)病時間1～36個月。明確痛風病史5～30年。查體：患側(cè)手掌面飽滿，橈側(cè)手指淺感覺減退；3例大魚際肌明顯萎縮；14例Tinel征均陽性。電生理檢測：正中神經(jīng)運動傳導延遲。X線片顯示3例局部骨質(zhì)改變。MRI檢查：腕管內(nèi)軟組織塊物，T2加權序列低至中等信號。術前血尿酸濃度426～747 μmol/L。

1.2 治療方法13例在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行腕管切開減壓，痛風石病灶清除，其中1例正中神經(jīng)在高倍顯微鏡下做束間松解，3例行正中神經(jīng)返支松解，可選擇性切除局部淺肌腱或橫韌帶，再用大量堿化生理鹽水持續(xù)沖洗創(chuàng)口，細線分層閉合切口，置皮片引流24 h；該4例分別同時行肘部、指間、掌指、腕背痛風石皮下結(jié)節(jié)手術切除。1例在全身麻醉下同時行手指、肘部、足趾、膝前等四肢10余處痛風石結(jié)節(jié)切除手術。14例同時行降尿酸治療。

2 結(jié)果

10例為腕管指淺屈肌腱層痛風石團塊(見圖1)，其中5例同時侵蝕腕橫韌帶。1例僅侵蝕腕橫韌帶痛風石團塊。3例為指深屈肌腱深面痛風石團塊，其中1例石團塊大小3 cm×5 cm (見圖2)，對正中神經(jīng)擠壓明顯，神經(jīng)失血蒼白，神經(jīng)直徑僅為正常的1/2，神經(jīng)質(zhì)地偏硬。鏡下病理結(jié)果：尿酸鈉晶體、反應性炎癥細胞和異物巨細胞以及纖維血管組織為主要特征。12例切口一期愈合，2例二期愈合。患者均獲得隨訪，時間2～60個月。末次隨訪時，11例手指麻木癥狀完全消失，3例麻木癥狀基本消失。1例大魚際肌萎縮恢復，2例大魚際肌萎縮未見明顯恢復。

3 體會

與傳統(tǒng)腕管綜合征正中神經(jīng)卡壓不同，痛風石團塊往往對正中神經(jīng)造成輕度擠壓，壓痕相對較長、較淺，神經(jīng)質(zhì)地較軟?？焖?、持續(xù)降低血尿酸水平至目標值(<360 μmol/L)是圍手術期內(nèi)科治療的中心環(huán)節(jié)，聯(lián)合用藥抑制尿酸合成、促進尿酸排泄對于長病程痛風、超高血尿酸水平患者尤為重要。筆者主張黃嘌呤氧化酶抑制劑與促尿酸排泄藥聯(lián)合使用。對于年齡相對較輕、全身條件及局部皮膚條件允許的患者，筆者建議全身麻醉下一期切除全身各關節(jié)、肌腱、滑囊痛風石皮下結(jié)節(jié)，有利于減少機體總尿酸負荷，降低血尿酸濃度。

圖1 痛風石顆粒嚴重侵蝕腕管指淺屈肌腱

圖2 術中見巨大的痛風石團塊(3 cm×5 cm)