張治建，冉學(xué)軍，顧崢榮，余 江，胡兆洋

髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路適合絕大多數(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，其不足之處是術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率較高[1]。為了降低髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率，多數(shù)醫(yī)師都會(huì)將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯的后上方。其實(shí)臨床THA術(shù)中聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊可以根據(jù)需要放置在任何方位上，用以提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少髖關(guān)節(jié)各個(gè)方位脫位的發(fā)生[2]。2010年1月～2016年12月，廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院骨科和四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院·廣安市人民醫(yī)院骨科共計(jì)完成1 503例THA，術(shù)中根據(jù)具體情況在需要的方位放置聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組1 503例，男750例，女753例，年齡39～85歲。病程6個(gè)月～52年。主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)范圍部分受限或強(qiáng)直。均行骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查，患側(cè)髖關(guān)節(jié)行CT或MRI檢查。病因：股骨頭缺血性壞死841例，股骨頸骨折301例，髖臼發(fā)育不良266例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎15例，髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎29例，強(qiáng)直性脊柱炎19例，陳舊性慢性化膿性關(guān)節(jié)炎靜止期21例，陳舊性髖關(guān)節(jié)結(jié)核穩(wěn)定期11例。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊邆?cè)臥位。采用MOORE入路切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌和臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子及附著其上的臀中、小肌及外旋短肌群止點(diǎn)；沿轉(zhuǎn)子間嵴貼骨切斷外旋短肌群，順股骨頸縱軸方向貼股骨頸上方切開，貼股骨頸后方剝離坐股韌帶和關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，暴露髖關(guān)節(jié)后方，顯露股骨頸和頭，內(nèi)旋大腿脫位髖關(guān)節(jié)。行股骨頸截骨或修整股骨頸殘端，取出股骨頭。顯露髖臼，清理、磨銼髖臼后外展35°～45°、前傾10°～20°方位置入金屬髖臼杯并用2枚螺釘加固固定，安裝聚乙烯內(nèi)襯(防脫位高邊預(yù)先放置在金屬髖臼杯后上方)。顯露股骨頸截骨面，清理、磨銼近端髓腔，前傾10°～15°植入股骨假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查其穩(wěn)定性、活動(dòng)度、下肢長(zhǎng)度及極限活動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)撞擊。測(cè)試極限活動(dòng)時(shí)，穩(wěn)定性良好者將聚乙烯內(nèi)襯防脫位放置在金屬髖臼杯后上方；屈髖超過(guò)90°易發(fā)生脫位者將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正后方；容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)前脫位者將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯前上方；金屬髖臼杯外翻角偏大者(50°)將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正上方。仔細(xì)止血，分層縫合切口，重點(diǎn)重建修復(fù)后方切開的韌帶、關(guān)節(jié)囊和外旋短肌群。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)予以預(yù)防感染，重視多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天患者扶助行器開始練習(xí)下床、站立和室內(nèi)行走，行走時(shí)健側(cè)先行，并開始用CPM機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，每天2次，每次45 min，其余時(shí)間可自行加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)屈伸和外展功能鍛煉。出院后囑咐患者6周內(nèi)屈髖≤90°，6周后屈髖≤120°，3個(gè)月內(nèi)不蹺二郎腿、不下蹲、不自己穿襪子和系鞋帶，盡可能不坐矮凳。為了延長(zhǎng)關(guān)節(jié)使用壽命，盡可能不走遠(yuǎn)路、不做重體力勞動(dòng)、不做高強(qiáng)度體育鍛煉。

2 結(jié)果

1 503例患者聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊具體放置情況：1 407例放置在髖臼杯后上方(屈髖達(dá)到110°仍然未脫位的患者)，20例放置在髖臼杯正后方(屈髖超過(guò)90°易發(fā)生脫位的患者)，25例放置在髖臼杯正上方，51例放置在髖臼杯前上方(其中早期有3例內(nèi)襯高邊放置在后上方因術(shù)后多次發(fā)生前脫位，再次手術(shù)將內(nèi)襯高邊調(diào)整為前上方)。1 253例獲得隨訪，時(shí)間12～60(24±3)個(gè)月；其余250例失訪?；颊咝g(shù)后患髖疼痛完全緩解，日常生活基本不受限制，對(duì)功能狀態(tài)滿意。無(wú)脫位、松動(dòng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，75歲，股骨頸骨折，術(shù)中因髖臼杯前傾角偏大測(cè)試易發(fā)生前脫位，將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在前上方 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頸骨折；B.THA術(shù)后第2天X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；C.術(shù)后11個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好

圖2 患者，男，43歲，強(qiáng)直性脊柱炎伴雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直20余年，雙側(cè)術(shù)中測(cè)試因前方軟組織支撐力量不足易發(fā)生前脫位，將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在前上方 A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎；B.THA術(shù)后第3天X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；C.術(shù)后18個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好 圖3 患者，男，68歲，股骨頭壞死，術(shù)中因髖臼杯外翻角偏大，為防止上脫位將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在正上方 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.THA術(shù)后第3天X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好 圖4 患者，男，64歲，陳舊性髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期50余年，術(shù)中前傾角偏小測(cè)試易發(fā)生后脫位，將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在正后方 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)陳舊性化膿性關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期；B.THA術(shù)后第3天X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；C.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好 圖5 患者，男，45歲，股骨頭壞死，聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在正后方 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.THA術(shù)后第3天X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好；D.術(shù)后15個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)假體位置良好

3 討論

髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路是行THA最為常用的入路，適合絕大多數(shù)THA患者，該入路術(shù)野暴露良好、損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但其最大的不足之處是術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率與其它入路相比相對(duì)較高。為了減少髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)師在絕大多數(shù)情況下都會(huì)將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯的后上方，以致于很多年輕和基層骨科醫(yī)師都認(rèn)為聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊只能放置在金屬髖臼杯的后上方，其實(shí)不然。聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊設(shè)計(jì)的目的是提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低髖關(guān)節(jié)各個(gè)方位脫位發(fā)生率，而不只是降低髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生，因此可以放置在任何需要的方位上[2]。

在THA中，因?yàn)槭芑颊唧w位擺放、骨盆傾斜、骨盆和髖臼畸形、髖臼周圍骨贅、髖臼骨缺損、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響[3]，金屬髖臼杯外展角、前傾角的安裝時(shí)常會(huì)發(fā)生一些偏差，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)在某個(gè)方向相對(duì)較易發(fā)生脫位。金屬髖臼杯外展角、前傾角在偏差容許的范圍內(nèi)，如果再次重新調(diào)整安裝相對(duì)比較麻煩，且固定的牢固性可能會(huì)大大下降。如果能夠通過(guò)調(diào)整聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊提高穩(wěn)定性從而預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生，問(wèn)題就變得簡(jiǎn)單多了。我們的經(jīng)驗(yàn)是：經(jīng)過(guò)術(shù)中髖關(guān)節(jié)各個(gè)方位的極限測(cè)試，穩(wěn)定性良好，則將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯后上方；如果屈髖超過(guò)90°易發(fā)生后脫位，則將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正后方；如果金屬髖臼杯前傾角偏大，容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)前脫位，就將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯前上方；如果金屬髖臼杯外翻角偏大(50°)，就將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正上方。通過(guò)靈活調(diào)整聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊，近幾年來(lái)我們很少有髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位發(fā)生，大大降低了術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率，減輕了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)患糾紛。當(dāng)然，如果通過(guò)調(diào)整聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊還是沒(méi)有解決問(wèn)題，必須重新調(diào)整安裝金屬髖臼杯的角度。