霍紀寶,劉新江

開放跟骨骨折周圍軟組織損傷復(fù)雜，易發(fā)生皮膚感染、壞死、骨髓炎及各種功能障礙，甚至需截肢，致殘率高。2010年1月～2014年12月，我科采用一期急診清創(chuàng)、二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療25例開放跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例，男22例，女3例，年齡22～35歲，左側(cè)15例，右側(cè)10例。均為高能量損傷。受傷原因：交通傷8例，墜落傷15例，重物砸傷2例。2例合并腰椎骨折。Sanders骨折分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例。Gustilo軟組織損傷分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型4例。傷口均在內(nèi)側(cè)，長3～20 cm，其中1例為足跟墊剝脫。受傷至手術(shù)時間4～12 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1一期急診清創(chuàng) 硬膜外麻醉?；颊咂脚P位。注射破傷風抗毒素。徹底清創(chuàng)、沖洗開放傷口,注意保護血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)。通過內(nèi)側(cè)傷口部分復(fù)位骨折塊，自足底穿入2～3枚克氏針固定跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折塊，針尾預(yù)彎置于皮膚外。Gustilo Ⅰ型和損傷時間6 h以內(nèi)的Gustilo Ⅱ型患者一期縫合；損傷時間超過6 h 的Gustilo Ⅱ型及Gustilo Ⅲ型患者清創(chuàng)持續(xù)負壓吸引治療后行二期植皮。術(shù)后患肢抬高，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、脫水消腫及傷口換藥等治療，待傷口干燥、滲出物細菌培養(yǎng)陰性、跟骨外側(cè)腫脹消退、皺折征(+)時，行二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，一般在清創(chuàng)術(shù)后12～14 d進行。

1.2.2二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。患者健側(cè)臥位。采用跟骨外側(cè)L形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁剝離，分離并保護腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱。分別在骰骨、距骨外側(cè)、腓骨尖端鉆入1枚克氏針并折彎后牽開軟組織，顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骨前突，直視下復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨前突及外側(cè)壁后鋼板固定。留置引流管后無張力縫合外側(cè)切口，傷口加壓包扎，石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h拔除引流管。定期換藥，密切觀察傷口情況。術(shù)后第2天即可開始患肢踝關(guān)節(jié)及足趾主動伸屈功能鍛煉。術(shù)后2個月部分負重行走。術(shù)后3個月經(jīng)影像學(xué)復(fù)查證實骨折愈合后可完全負重行走。

2 結(jié)果

25例患者均隨訪15個月。2例術(shù)后早期出現(xiàn)外側(cè)切口淺表感染，經(jīng)換藥后延遲愈合；其余患者外側(cè)切口及內(nèi)側(cè)傷口無感染、壞死、骨髓炎發(fā)生。骨折愈合時間為8～12周。末次隨訪時，AOFAS踝-后足功能評分為 57～95(76±2) 分。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 開放跟骨骨折的軟組織特點跟骨骨折多為高能量損傷所致, 同時跟骨存在5°左右的外翻角，軸向負荷力量使跟骨強烈外翻，內(nèi)側(cè)皮膚受到強大的牽張力而出現(xiàn)內(nèi)側(cè)傷口，故開放跟骨骨折的傷口多位于內(nèi)側(cè),與外側(cè)、足底及后側(cè)傷口相比,軟組織損傷較輕，清創(chuàng)后可以直接縫合。Loutzenhiser et al(2008年)認為，對于傷口長度4 cm的內(nèi)側(cè)開放跟骨骨折，只要傷口穩(wěn)定、無軟組織缺損，不應(yīng)作為切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證。薛劍鋒 等[1]認為，傷口大小不應(yīng)作為是否行鋼板內(nèi)固定的評判標準，關(guān)鍵是待內(nèi)側(cè)傷口穩(wěn)定及軟組織腫脹消退后采用正確的治療策略。軟組織的處理十分重要，應(yīng)急診多次沖洗，沖洗液總量不小于10 L。沖洗后徹底清創(chuàng)，克氏針臨時復(fù)位固定跟骨內(nèi)側(cè)壁骨塊，盡量恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。如傷口能一期閉合，常規(guī)采用間斷縫合，充分引流；如軟組織缺損或皮膚張力過高時，不必勉強縫合，應(yīng)用持續(xù)負壓吸引覆蓋創(chuàng)面，二期行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋或植皮。根據(jù)我們的經(jīng)驗，一期清創(chuàng)術(shù)后無需石膏或夾板外固定。

圖1 患者，男,25歲，左側(cè)開放跟骨骨折 A.跟骨內(nèi)側(cè)可見約8 cm傷口，肌肉外露；B.一期內(nèi)側(cè)傷口行清創(chuàng)負壓吸引術(shù);C.術(shù)前跟骨側(cè)、軸位X線片,顯示跟骨粉碎性骨折，跟骨高度降低,關(guān)節(jié)面塌陷;D.二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1周跟骨側(cè)、軸位X線片,顯示跟骨內(nèi)外翻糾正,高度及長度恢復(fù),關(guān)節(jié)面平整;E.術(shù)后1年跟骨側(cè)、軸位X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，32歲，右側(cè)開放跟骨骨折 A.一期內(nèi)側(cè)傷口清創(chuàng)持續(xù)負壓吸引;B.術(shù)前跟骨側(cè)、軸位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折，跟骨高度丟失，關(guān)節(jié)面塌陷;C.二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1周跟骨側(cè)、軸位X線片，顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整;D.術(shù)后1年跟骨側(cè)、軸位X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 開放跟骨骨折手術(shù)時機和方法的選擇二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時機的選擇主要根據(jù)軟組織恢復(fù)情況，本組25例行二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在一期急診清創(chuàng)后12～14 d進行。出現(xiàn)“皮膚皺折征”是腫脹消退的標志，否則皮緣張力較大，術(shù)后會出現(xiàn)皮膚壞死，導(dǎo)致內(nèi)固定外露。同時常規(guī)行血常規(guī)、紅細胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白等檢查，指標正常后及時行手術(shù)治療。如清創(chuàng)術(shù)后超過14 d，骨折斷端機化的同時周圍軟組織攣縮，給復(fù)位帶來很大困難。朱永展 等[2]提出，應(yīng)用克氏針固定骨折復(fù)位明顯優(yōu)于鋼板組，傷口相關(guān)并發(fā)癥并未顯著增加，反而是鋼板組二期骨折復(fù)位內(nèi)固定的術(shù)后并發(fā)癥顯著上升。本組病例均采用鋼板固定，僅2例術(shù)后出現(xiàn)表淺感染。何桂松 等[3]認為經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的安全性及療效良好。張道鑫 等[4]認為經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折是一種微創(chuàng)、簡捷、安全的手術(shù)方式。所以我們認為，選用何種方式固定，需充分評估軟組織條件，如條件良好，常規(guī)應(yīng)用釘板系統(tǒng)是安全有效的。開放跟骨骨折多由垂直暴力導(dǎo)致，骨折復(fù)位后不可避免存在骨缺損，二期手術(shù)是否植骨仍有很大爭議。李永福[5]提出應(yīng)用帶萬古霉素的人工骨植骨，不僅可以通過萬古霉素的緩慢釋放有效降低術(shù)后創(chuàng)口感染以及跟骨骨髓炎發(fā)生的風險，而且能恢復(fù)跟骨高度、寬度，有效促進骨折良好愈合和預(yù)防跟骨高度丟失。朱永展 等[2]認為，開放跟骨骨折不宜一期植骨。開放跟骨骨折具有特殊軟組織條件，無血運的移植骨塊無疑增加了感染的概率，特別是異體骨，還存在免疫排斥反應(yīng)，增加了局部創(chuàng)面感染的可能性。我們認為，跟骨鋼板及螺釘具有良好的固定及支撐作用，同時跟骨具有很強的再生能力，術(shù)中注意恢復(fù)關(guān)節(jié)平整，無需額外植骨。

3.3 開放跟骨骨折分期治療的原則治療開放跟骨骨折關(guān)鍵在于正確處理軟組織損傷，挽救并解決軟組織覆蓋，避免感染。因此，從急診處理時就應(yīng)該高度重視，采用規(guī)范化的治療程序。薛劍鋒 等[1]提出，一期清創(chuàng)的同時應(yīng)開始骨折的分階段治療，避免傷口并發(fā)癥的同時盡可能保留后足的關(guān)節(jié)功能。張弛 等[6]提出，對于Gustilo Ⅱ型和ⅢA型開放跟骨骨折，首先急診清創(chuàng)去除壞死的軟組織，隨后盡可能縫合皮膚，通過換藥等通?？梢詫诳s小為5～10 cm，切開復(fù)位內(nèi)固定后，通過糾正跟骨的外翻畸形，軟組織張力可進一步減少，再通過使用持續(xù)負壓吸引技術(shù)進一步覆蓋創(chuàng)面。本組患者傷后4～12 h進行一期急診清創(chuàng)，及時處理軟組織損傷，預(yù)防感染，利于二期手術(shù)治療。

綜上所述，開放跟骨骨折一期急診清創(chuàng)應(yīng)以徹底清創(chuàng)防止感染壞死、促進軟組織愈合為主，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，分期治療效果良好。