夏良政，袁中山，朱東起

SuperPATH入路因創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)近年逐漸應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2015年4月～2017年4月，筆者采用SuperPATH入路雙極股骨頭置換治療37例老年股骨頸骨折患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例，男12例，女25例，年齡67～91(80.90±4.83)歲。左髖13例，右髖24例。骨折Garden 分型:Ⅱ型8例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～9 d。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者側(cè)臥位。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下約2 cm 處，沿股骨中軸線向近端延伸，做長(zhǎng)約8 cm切口。鈍性分離臀大肌，以小S拉鉤或頸椎前路直角拉鉤由后向前牽開臀中肌，由梨狀肌與臀小肌間隙入內(nèi)，顯露并做T形切口切開關(guān)節(jié)囊。2把Hohmann拉鉤插入股骨頸前、后側(cè)，牽開關(guān)節(jié)囊及周圍組織，顯露骨折端及髖臼。直視下復(fù)位股骨頸骨折，斯氏針轉(zhuǎn)子間窩處定位、判定股骨髓腔方向。采用股骨髓內(nèi)釘開口器擴(kuò)大開口。使用常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換器械進(jìn)行股骨側(cè)準(zhǔn)備:遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)大，近端髓腔成型。因股骨頸尚未截除有阻擋，需用刮匙刮除股骨頸內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨。髓腔成型成功后，再行股骨頸截骨。此時(shí)Hohmann拉鉤失去作用，改用小S拉鉤或頸椎直角拉鉤顯露術(shù)野。3枚克氏針打入股骨頭，旋轉(zhuǎn)牽拉取出股骨頭，測(cè)量直徑，切除受損盂唇及股骨頭圓韌帶殘端。插入髓腔銼，C臂機(jī)透視確認(rèn)股骨距截骨量、股骨柄大小及是否有內(nèi)、外翻。試頸長(zhǎng)、安置生物型假體或水泥型假體。使用水泥型假體16例，生物型假體21例。使用水泥型假體時(shí)先注入骨水泥，再安置假體。成功后，脈沖沖洗，術(shù)野內(nèi)注射氨甲環(huán)酸溶液50 ml以減少出血。3例因有滲血情況放置引流管24 h，34例無明顯滲血未放置引流管。縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊、關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理無需丁字鞋、外展位等特殊限制體位。術(shù)后第2天開始鼓勵(lì)患者助行器輔助下或扶拐下地活動(dòng)，術(shù)后3、6個(gè)月攝X線片復(fù)查，以后每半年復(fù)查1次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后3、6個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況。術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

37例患者均順利完成手術(shù)。切口長(zhǎng)度7.0～8.5(7.77±0.44)cm，手術(shù)時(shí)間50～130(96.41±23.74)min，術(shù)中出血量50～300(112.70±64.41)ml。術(shù)后輸血4例，切口脂肪液化1例。無切口感染、褥瘡、深靜脈血栓形成，無骨水泥不良反應(yīng)。37例均獲得隨訪，時(shí)間6～29(16.62±1.17)個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月為0～3 (0.97±0.83)分，術(shù)后6個(gè)月為0～2(0.54±0.51)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為 79～91 (86.41±3.25)、84～96(91.30±2.63)、90～96(94.14±1.85)分，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)無假體松動(dòng)、失敗、翻修病例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 SuperPATH入路優(yōu)點(diǎn)① 不切斷任何肌肉，保留了關(guān)節(jié)囊，術(shù)后患髖可以任意活動(dòng)[1]，早期即可以做屈髖超過90°的深蹲，顛覆了傳統(tǒng)入路的術(shù)后康復(fù)模式。② 切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，不放置引流管，可減輕疼痛，減少并發(fā)癥，術(shù)后第2～3天即可下地活動(dòng)，可有效縮短住院時(shí)間，并減少治療費(fèi)用[2-6]。③ 本研究結(jié)果顯示，VAS評(píng)分術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)無假體松動(dòng)、失敗、翻修病例。提示SuperPATH入路雙極股骨頭置換治療老年股骨頸骨折療效良好。

圖1 患者，女，88歲，右股骨頸骨折， SuperPATH入路行水泥型雙極股骨頭置換 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折，Garden Ⅲ型；B.術(shù)后X線片，顯示雙極股骨頭假體安置匹配良好

3.2 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)雖然SuperPATH入路優(yōu)點(diǎn)眾多，但其術(shù)野狹小，給操作帶來不便，存在學(xué)習(xí)曲線。筆者的手術(shù)技巧:① 患肢平放在健肢上，內(nèi)旋20°，使股骨頸軸線與切口方向一致，充分利用空間，方便操作；② 直視下解剖復(fù)位股骨頸骨折，根據(jù)股骨頸軸線方向或股骨通髁線判斷前傾角；③ 使用斯氏針、股骨近端髓內(nèi)釘開口器代替SuperPATH專用定位器，結(jié)合股骨髓內(nèi)釘技術(shù)，確定股骨髓腔的位置、方向并開口；④ 根據(jù)X線片上股骨頸骨折遠(yuǎn)端殘端長(zhǎng)度來估計(jì)截骨量，也可術(shù)中觸摸小轉(zhuǎn)子或股骨距來判斷，擺鋸與股骨干軸線呈45°角，即為所需截骨角，術(shù)中可透視確認(rèn)，必要時(shí)可二次截骨；⑤ 髓腔銼近端(相當(dāng)于股骨頭中心點(diǎn))和大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的連線與股骨干縱軸線的夾角同健側(cè)一致，確定頸長(zhǎng)。注意事項(xiàng):① 盡量減少試頸次數(shù)，爭(zhēng)取一步到位；② 復(fù)位時(shí)雙動(dòng)頭頂面對(duì)向髖臼、滑進(jìn)，避免其邊緣卡住臼緣，造成復(fù)位困難；③ 脫位時(shí)需將頭、柄整體脫出，避免頭、頸分離；④ 脫位、復(fù)位時(shí)使用紗布條或甲狀腺拉鉤牽拉股骨頸輔助，如仍有困難，進(jìn)一步松解關(guān)節(jié)囊。