吳淑芬 吳 芳 楊躍紅 薛彩紅 寇 敏 麻耀戎 崔燕妮 程義明 孟 月 趙麗君

1.山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系（山西太原 030001）；2.山西省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科（山西太原 030013）

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集整理2011年1月-2017年12月山西省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)臨床和病理確診為HSPN 的84 例住院患兒的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18周歲；②符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南制定的HSPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③有典型的皮膚紫癜、不同程度的腹痛和/或關(guān)節(jié)腫痛病史，并有不同程度的血尿和/或蛋白尿；④腎外癥狀已消失；⑤住院期間首次行腎活檢。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：排除IgA腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎等全身性疾病者。

依據(jù)血尿酸水平，HSPN 患兒分為血尿酸正常組和血尿酸增高組兩組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒的一般情況（年齡、性別）和臨床資料（包括皮疹反復(fù)情況、有無(wú)肉眼血尿、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血白蛋白、血膽固醇、血清胱抑素C、腎小球?yàn)V過(guò)率、補(bǔ)體C3等）。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)均為患兒當(dāng)次入院行腎活檢前采樣檢測(cè)。

1.2.2 臨床分型 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，入選研究對(duì)象分為5型，分別為孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型、腎病水平蛋白尿型和急性腎炎型。

1.2.3 腎臟病理改變 腎臟病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。根據(jù)患兒病理分級(jí)情況分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及＞Ⅲ級(jí)。并進(jìn)一步針對(duì)系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增寬、腎小球硬化/壞死/粘連以及新月體形成的情況對(duì)腎小球的病理改變進(jìn)行評(píng)估。

1.2.4 腎小管間質(zhì)病理評(píng)分方法 腎小管間質(zhì)病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：①腎小管變性、壞死，按無(wú)、輕、中、重受損分別計(jì)0、1、2、3 分；②腎小管萎縮，按萎縮程度與范圍，無(wú)小管萎縮計(jì)0分，小灶狀萎縮1分，片灶狀萎縮2分，彌散性重度萎縮3分；③間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)計(jì)0分，小灶狀1分，片灶狀2分，彌散性重度3分；④間質(zhì)纖維化，無(wú)計(jì)0分，小灶狀1分，片灶狀2分，彌散性重度3分。

1.2.5 血尿酸檢測(cè) 采用尿酸酶法檢測(cè)，采血前1日避免高嘌呤飲食。兒童血尿酸增高判定標(biāo)準(zhǔn)為血尿酸值高于同年齡、性別的正常高值，即1～12月齡＞500 μmol/L，1～10歲＞320 μmol/L，11～15歲男孩＞470 μmol/L、女孩＞350 μmol/L，15歲以上男孩＞420 μmol/L、女孩＞357 μmol/L[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組有序指標(biāo)變量比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

82例患兒中，男47例、女35例，男女比例1.34:1，中位年齡10.5（9～13）歲。其中，血尿酸增高組43例，男23例、女20例，中位年齡11（8～12）歲；血尿酸正常組39例，男24例、女15例，中位年齡10（9～13）歲。兩組間性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。82例患兒中，孤立性血尿型7例、孤立性蛋白尿型15例、血尿和蛋白尿型35例、腎病水平蛋白尿型20例、急性腎炎型5例。

2.2 血尿酸水平與HSPN患兒臨床指標(biāo)相關(guān)性

與血尿酸正常組相比，血尿酸增高組患兒24小時(shí)尿蛋白量、血膽固醇和血肌酐水平較高，血白蛋白水平和內(nèi)生肌酐清除率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型、腎病水平蛋白尿型與急性腎炎型患兒血尿酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型的血尿酸水平均低于腎病水平蛋白尿型（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 血尿酸水平與HSPN患兒病理的相關(guān)性

血尿酸增高組和正常組之間腎臟病理分級(jí)、新月體形成以及腎小管萎縮評(píng)分分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血尿酸增高組病理分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的比例較低，新月體形成≥25% 的比例較高，腎小管萎縮評(píng)分為1 和2 分的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 HSPN患兒不同血尿酸水平與臨床指標(biāo)間的關(guān)系

表2 HSPN不同臨床分型患兒的血尿酸水平(±s，μmol/L)

表2 HSPN不同臨床分型患兒的血尿酸水平(±s，μmol/L)

注：1)與腎病水平蛋白尿型相比，P＜0.05

3 討論

尿酸是嘌呤代謝終產(chǎn)物，尿酸生成后70%以游離尿酸鈉鹽形式經(jīng)腎臟排泄[7]。研究表明HSPN患者血尿酸升高與腎小管等損害密切關(guān)聯(lián)[8]。本研究中HSPN患兒的血尿酸增高發(fā)生率為52%。與血尿酸正?；純合啾龋蛩嵩龈呋純旱?4小時(shí)尿蛋白量、血肌酐、血膽固醇顯著增高，血白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低，顯示血尿酸升高可能對(duì)HSPN患兒尿蛋白量增加及腎功能降低有一定的提示作用，血尿酸增高HSPN 患兒臨床表現(xiàn)加重，與相關(guān)文獻(xiàn)一致[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)腎病水平蛋白尿型患兒的血尿酸水平顯著增高。HSPN 患兒中的腎病水平蛋白尿型，或稱腎病綜合征型，其臨床特點(diǎn)符合大量蛋白尿、低白蛋白血癥和/或高膽固醇血癥，病理表現(xiàn)多符合Ⅲb～Ⅳ級(jí)[4]。具有較重臨床及病理表現(xiàn)的腎病水平蛋白尿型患兒的血尿酸水平也較高，這與本研究中不同血尿酸水平HSPN患兒的分析結(jié)果一致。血尿酸升高與腎損傷在機(jī)制上互為因果，相互影響?？赡軝C(jī)制包括，可溶性尿酸可刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、抑制內(nèi)皮功能、收縮腎臟血管、破壞腎血流的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)以及誘導(dǎo)炎性反應(yīng)；血尿酸升高可導(dǎo)致尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積、堵塞腎小管，進(jìn)而引起急性腎損傷；而另一方面，由于腎臟功能與結(jié)構(gòu)受損，致使從尿液中尿酸排泄減少，血清尿酸水平升高更為明顯[10]。本研究中，肉眼血尿的發(fā)生率及尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在兩組患兒之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與樣本數(shù)不足以及未統(tǒng)計(jì)鏡下血尿有關(guān)，有待于增大樣本量及完善臨床資料進(jìn)一步研究。

兒童HSPN 的病理特征以腎小球系膜增生、系膜區(qū)IgA沉積以及上皮細(xì)胞新月體形成為主，其病理改變輕重不一，是指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有血尿酸增高HSPN患兒的腎臟Ⅲ級(jí)病理?yè)p害所占百分比顯著增高，其腎臟病理分級(jí)較血尿酸正?；純簢?yán)重。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，血尿酸增高組新月體形成≥25%的比例較高。研究顯示，HSPN患兒新月體形成會(huì)伴有腎小球?yàn)V過(guò)屏障及結(jié)構(gòu)的破壞，臨床常伴有腎功能異常[11]。因此，血尿酸增高可能對(duì)HSPN患兒腎臟病理中腎小球新月體的形成有一定的提示作用，從而可能是HSPN病情發(fā)展中一個(gè)不可忽視的因素。近年來(lái)越來(lái)越多的報(bào)導(dǎo)表明腎小管間質(zhì)的病理?yè)p傷與HSPN 的預(yù)后密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有血尿酸增高HSPN 患兒的腎小管萎縮較血尿酸正?；純簢?yán)重；而在腎間質(zhì)浸潤(rùn)及纖維化方面，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步病理評(píng)分顯示，血尿酸增高組主要呈小灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎間質(zhì)纖維化不明顯。關(guān)于機(jī)制，有研究報(bào)道血尿酸通過(guò)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)刺激誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，從而促進(jìn)腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[12-13]。因此，血尿酸增高對(duì)HSPN患兒腎臟病理中的腎小管萎縮有一定的提示作用，從而在HSPN的預(yù)后判斷中可能具有一定的意義。

表3 HSPN患兒不同血尿酸水平腎臟病理比較 [n(%)]