喬 辰 尹盼盼 秦 瑞 王少春 張 磊

作者單位:272000 山東省濟寧市，濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（喬辰、秦瑞）；濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科（尹盼盼、王少春、張磊）

患者女，40 歲，因“右下腹持續(xù)脹痛1 個月”入院，入院前于外院靜脈輸注抗感染藥物治療2 周（具體藥物不詳），效果差。6個月前因右下腹痛于外院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷:急性單純性闌尾炎，術(shù)后恢復(fù)良好，至本次發(fā)病前無腹痛、發(fā)熱等癥狀。?？企w格檢查:腹部平坦，右下腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查:血常規(guī)、肝腎功能正常。3 d 前于外院超聲檢查提示右下腹腔包裹性積液。入院當(dāng)日腹部CT 診斷:右下腹腔膿腫。入院后超聲檢查:右下腹見一約9.1 cm×6.1 cm×4.1 cm 的混合性回聲包塊，一端與腸管相通，一端呈盲端，外周為腸壁樣回聲，內(nèi)呈混合性回聲，淺層為液性無回聲區(qū)，深層見絮狀回聲及強回聲沉積，呈類“脂液分層”改變，見圖1，2；彩色多普勒可探及沿管壁呈環(huán)形分布的條狀血流信號，見圖3。超聲提示:梅克爾憩室（Meckel’s diverticulum，MD）合并膿腫形成。胃腸外科行手術(shù)治療，術(shù)中見:距回盲瓣約30 cm見質(zhì)韌腫物，長徑約10 cm，周圍見膠凍樣滲出，腫物被大網(wǎng)膜包繞并與鄰近腸管、系膜粘連緊密，術(shù)中診斷:回腸MD 并感染。遂行腸粘連松解+切除腫物及周圍粘連腸管+小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后病理診斷:MD伴膿腫形成、肉芽組織增生（圖4）。

討論:MD 屬回腸遠(yuǎn)段真性憩室，是胃腸道先天性變異，位于回腸末端距回盲瓣30～100 cm的回腸壁上。胚胎發(fā)育早期卵黃管萎縮成纖維索條從腸壁脫落，若卵黃管部分閉塞，臍腸管回腸端通暢而臍端留一纖維索條形成MD［1］。單純MD 癥狀不典型，合并感染時出現(xiàn)臨床癥狀，有消化道出血、腸梗阻及憩室疝等并發(fā)癥。超聲可應(yīng)用于MD 診斷，單純MD 典型超聲表現(xiàn)為管狀、囊狀或混合性回聲包塊，鄰近回盲部且位置、形態(tài)固定，一端與回腸相通，另一端為盲端，內(nèi)部可呈多種回聲［2］。本例患者外院超聲和本院CT 檢查均未提示MD 而誤診為腹腔膿腫，分析原因可能有:①MD 病變范圍局限，腸管張力低，缺乏特異性臨床癥狀，易誤診為闌尾炎、盲腸炎等表現(xiàn)為右下腹痛的病變；②CT 檢查雖然組織分辨率高，但對密度變化小的病變敏感性低，難以區(qū)分腫脹增厚的憩室管壁與腹腔膿腫周圍網(wǎng)膜包繞形成的假性膿腫壁，易誤診；③超聲易受腸道積氣影響，MD合并感染致右下腹網(wǎng)膜聚集包繞，層次結(jié)構(gòu)不清，易漏診；④本例病史特殊，近期有闌尾炎手術(shù)史，臨床醫(yī)師慣性思維更傾向于考慮腹腔感染繼發(fā)膿腫，后經(jīng)超聲醫(yī)師根據(jù)聲像圖準(zhǔn)確診斷。

圖2 二維超聲示憩室與回腸連接

圖3 彩色多普勒超聲示環(huán)形血流信號沿管壁分布

圖4 病理圖示憩室伴膿腫形成伴肉芽組織增生（HE染色，×40）