劉 霞，施 琳，云 芬，陳永霞，賈永峰

患者女性，43歲，2018年3月體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位，2018年10月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫物增大，收治入內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。胸部CT檢查示：右肺上葉結(jié)節(jié)，考慮惡性，轉(zhuǎn)移瘤可能?；颊邿o咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，于2018年10月30日全麻下行胸腔鏡手術(shù)切除病灶。

病理檢查眼觀：右肺上葉楔形組織1塊，大小11 cm×2 cm×1.5 cm，近胸膜處見一直徑1.8 cm的結(jié)節(jié)，與周圍組織界清，有完整包膜，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)地中等(圖1)。鏡檢：癌細(xì)胞排列呈巢狀，巢內(nèi)有篩孔呈圓形或卵圓形，有的篩孔內(nèi)可見分泌物(圖2)。免疫表型：CK7、CK(AE1/AE3)、GATA(圖3)均(+)，ER(熱點(diǎn)區(qū)域90%)，Mammaglobin(部分+)，EMA(篩孔腔緣部分+)，Syn、CgA(大部-，微小灶+)，PR、HER-2、TTF-1、p63、CD56、CK20、Villin、vimentin、Napsin A、GCDFP15、CK5/6、SMA均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約5%。

病理診斷：右肺上葉單純性浸潤性篩狀癌(乳腺來源)。經(jīng)仔細(xì)詢問患者2011年4月因左側(cè)乳腺腫物(大小2 cm×1.5 cm×1 cm)，在外院行左側(cè)乳腺切除及腋窩淋巴結(jié)清掃，病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌，局灶浸潤性導(dǎo)管癌(Ⅰ級(jí))。前哨淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(2/10)，T1N1M0。借閱原切片在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院會(huì)診，病理診斷為混合性浸潤性篩狀癌(伴部分導(dǎo)管內(nèi)癌及少量小管癌成分)(圖4～6)。

討論肺轉(zhuǎn)移性腫瘤是指腫瘤細(xì)胞由肺外其它部位通過血道或淋巴道向肺播散，在肺內(nèi)形成與原發(fā)腫瘤類型相似的腫瘤。全身上下腔靜脈血液回心后進(jìn)行肺循環(huán)，肺內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)起濾器功能可以防止癌細(xì)胞穿過；其次肺循環(huán)的壓力僅是體循環(huán)壓力的1/4～1/3，因此肺是惡性腫瘤最容易轉(zhuǎn)移的臟器。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤早期一般無明顯臨床癥狀，影像學(xué)多表現(xiàn)為肺外周孤立的結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，界限清楚、密度均一、大小不等。20%～30%的惡性腫瘤可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤按照發(fā)生頻率可來源于乳腺、結(jié)腸、胃、胰腺、腎臟、前列腺等，由乳腺轉(zhuǎn)移來的多為浸潤性導(dǎo)管癌，其次是小葉癌等，浸潤性篩狀癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移極其罕見。

肺腫瘤來源判斷需結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫表型。多數(shù)肺原發(fā)性腺癌TTF-1、Napsin A均陽性，而肺轉(zhuǎn)移性腫瘤一般為陰性。來源于乳腺癌的ER、PR、GCDFP15、GATA3均陽性。

浸潤性篩狀癌屬于罕見的特殊類型的浸潤性導(dǎo)管癌，分化良好，占乳腺癌的0.3%～3.5%[1]，多見于女性，偶可見男性[2-3]。根據(jù)篩狀結(jié)構(gòu)的比例又將浸潤性篩狀癌分為經(jīng)典型和混合型。經(jīng)典型以篩狀結(jié)構(gòu)為主，小管癌成分<50%；混合型篩狀結(jié)構(gòu)>50%，伴非小管癌的其他類型癌。病理學(xué)特征：細(xì)胞形態(tài)均一，核小且圓形，異型性較小，核分裂象少見；腫瘤細(xì)胞形成大小不一的篩狀空腔，腔內(nèi)可見嗜伊紅分泌物，癌巢周圍無肌上皮；免疫表型：ER(100%)、PR(69%)陽性，HER-2、CD117、p63、SMA多為陰性，Ki-67增殖指數(shù)約為4%，大部分浸潤性篩狀癌不表達(dá)EGFR2[5]。浸潤性篩狀癌的預(yù)后與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER和PR陽性率、HER-2表型、Ki-67增殖指數(shù)及砂礫狀鈣化相關(guān)。單純型預(yù)后好，混合型稍差。

圖1 右肺上葉近胸膜處見一直徑1.8 cm的結(jié)節(jié)，界清，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)地中等 圖2 腫瘤細(xì)胞由有孔的細(xì)胞島組成，篩孔圓形或卵圓形，部分篩孔內(nèi)可見分泌物 圖3 GATA3細(xì)胞核彌漫陽性，SP法 圖4 乳腺原發(fā)病灶導(dǎo)管內(nèi)癌區(qū)域，腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性，中央可見壞死 圖5 乳腺原發(fā)病灶浸潤性篩狀癌區(qū)域，癌細(xì)胞排列呈巢狀，巢內(nèi)有篩孔，篩孔不規(guī)則形 圖6 乳腺原發(fā)病灶小管癌區(qū)域，由雜亂分布的小管構(gòu)成，小管結(jié)構(gòu)大小不等，由單一型細(xì)胞構(gòu)成，個(gè)別腺腔開放

鑒別診斷：(1)篩狀型導(dǎo)管原位癌的導(dǎo)管輪廓圓而規(guī)則，導(dǎo)管周邊可見殘存的肌上皮和完整的基膜，p63、SMA均陽性[4]。(2)篩狀腺樣囊性癌細(xì)胞圍繞形成腺腔，AB/PAS染色腔內(nèi)充滿嗜酸性透明基膜樣物質(zhì)或嗜堿性黏液樣物質(zhì)。CD117、p63、SMA均陽性，ER、PR通常陰性。(3)小管癌由高分化的小管構(gòu)成，細(xì)胞形態(tài)特征與浸潤性篩狀癌相似，特征性表現(xiàn)為纖維組織增生性間質(zhì)。CK7、E-cadherin均陽性。(4)膠原小體病是腺上皮細(xì)胞增生導(dǎo)致腺腔擴(kuò)大呈篩孔狀，篩孔內(nèi)為球形小體，呈細(xì)絲狀或放射狀，AB/PAS染色陽性，SMA、Calponin、CD10和p63均陽性[5]。(5)篩狀結(jié)構(gòu)的類癌表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，CgA、Syn均陽性。

目前，對(duì)于浸潤性篩狀癌肺轉(zhuǎn)移的報(bào)道較少。有文獻(xiàn)報(bào)道浸潤性篩狀癌發(fā)病年齡40～79歲，中位數(shù)55歲，所有患者臨床表現(xiàn)均為乳腺腫塊，腫瘤直徑1.0～3.2 cm，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移成分多為篩狀癌，ER、PR均陽性，但HER-2陰性[6-7]。浸潤性篩狀癌還可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)過系統(tǒng)的治療患者預(yù)后較好[8-9]。浸潤性篩狀癌具有獨(dú)特的病理特征，有更高的保乳手術(shù)率和良好的預(yù)后[10]。