倪 皓，黃仁鵬，黃 山，劉 蔚，朱衛(wèi)東，郭凌川

異位腦膜瘤(primary ectopic meningioma, PEM)是發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外，具有腦膜瘤特征的罕見腫瘤。PEM男女發(fā)生比例約為1 ∶1.2，好發(fā)于頭頸部、肺、縱隔、皮膚、后腹膜和肌肉等部位[1-4]。截至目前，相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個案報道[2-3,5-9]。本文報道4例PEM，其中包括1例異位非典型腦膜瘤(primary ectopic atypical meningioma, PEAM)，旨在探討其臨床病理學(xué)、免疫表型等，旨在提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年7月～2018年11月診治的4例PEM，所有切片均由2位高年資病理診斷醫(yī)師重新復(fù)核，并有詳盡的臨床病理資料。

1.2 方法標(biāo)本均為手術(shù)切除標(biāo)本，經(jīng)10%中性福爾馬林固定24 h，脫水機(jī)脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色，中性樹膠封固。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括vimentin(MX034)、EMA(E29)、PR(MX009)、CD34(QBEnd/10)、STAT6(多克隆)、SMA(1A4)、S-100(4C4.9)、Syn(SP11)、BCL-2(8C8)、CKpan(AE1/AE3)、Ki-67(MIB-1)。

1.3 結(jié)果判定vimentin、Syn、CK-pan陽性定位于細(xì)胞質(zhì)；PR、Ki-67陽性定位于細(xì)胞核；EMA、CD34、BCL-2陽性定位于細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞膜；STAT6、S-100蛋白陽性定位于細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)。判定結(jié)果采用半定量計數(shù)法，所有抗體至少計數(shù)100個腫瘤細(xì)胞，陽性細(xì)胞數(shù)(0～100)乘以染色程度：未染色為0分；淡黃色為1分；黃色為2分；棕褐色為3分；得分<25分為陰性(-)，26～100分為弱陽性(1+)。101～200分為中度陽性(2+)，201～300分為強(qiáng)陽性(3+)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點4例PEM患者中，女性3例，男性1例，發(fā)病年齡37～66歲，平均47歲。1例位于左側(cè)鼻腔，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則鼻出血半年余；1例發(fā)生于右側(cè)頸部，臨床表現(xiàn)為右側(cè)頸部腫物1年余；2例位于肺部，均為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。4例均無顱內(nèi)或椎管內(nèi)占位，均行腫瘤局部切除，術(shù)后均未接受輔助治療。4例均獲得隨訪信息，隨訪6～52個月，平均28.5個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(表1)。

表1 PEM臨床病理特點

2.2 病理特征

2.2.1眼觀 4例腫瘤最大徑1.9～4.0 cm，平均3.0 cm，肉眼觀察界限較清，切面呈灰白、灰黃色，質(zhì)地中等。

2.2.2鏡檢 3例(左側(cè)鼻腔、左下肺、右上肺)PEM鏡下形態(tài)與原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜瘤一致，腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀或席紋狀排列，呈腦膜上皮型或纖維型，胞質(zhì)淡染、嗜酸，胞核規(guī)則，核仁不顯著，部分區(qū)域可見砂礫體(圖1)。1例(右側(cè)頸部)PEAM丟失經(jīng)典腦膜瘤固有結(jié)構(gòu)，鏡下見腫瘤富于血管，腫瘤細(xì)胞密度明顯增高，細(xì)胞的胞質(zhì)紅染、嗜酸，胞核輕至中度異型，核分裂象4～6個/10 HPF，可見出血、壞死灶(圖2)。

2.3 免疫表型4例腫瘤細(xì)胞vimentin(圖3)、EMA(圖4)均陽性；PR陽性3例，陰性1例；S-100蛋白陽性2例，陰性2例；CKpan陽性1例，陰性3例；CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2均陰性；3例PEM腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)均≤2%(圖5)，1例PEM的腫瘤細(xì)胞中Ki-67增殖指數(shù)約15%(表2，圖6)。

3 討論

3.1 臨床特點據(jù)文獻(xiàn)報道PEM占腦膜瘤的1%～2%，通常預(yù)后良好。診斷該腫瘤應(yīng)除外轉(zhuǎn)移性。該腫瘤男女發(fā)生比例約為1 ∶1.2，可發(fā)生于顱骨、頭皮、中耳、鼻腔和肺等部位，其中以原發(fā)于頭頸部的報道最為多見。PEM臨床表現(xiàn)與發(fā)生部位關(guān)系密切，不同部位可引起不同的臨床癥狀。本組4例PEM患者中女性3例，男性1例，其中1例發(fā)生于左側(cè)鼻腔，1例發(fā)生于右側(cè)頸部，2例發(fā)生于肺部，臨床癥狀也因發(fā)生部位不同而異。

3.2 病理診斷PEM的組織學(xué)起源迄今仍難確定，其中最常見的假說認(rèn)為其可能來源于異位的或者遷移的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞。然而，最近有學(xué)者表明PEM與原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜瘤存在不同的組織學(xué)起源，其更可能來自神經(jīng)周細(xì)胞或者多能間充質(zhì)細(xì)胞[5, 10-11]。組織學(xué)上，PEM與原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜瘤形態(tài)一致。根據(jù)WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)核分裂象增多至≥4個/10 HPF或伴3個或更多的特點：細(xì)胞密度增高；小細(xì)胞大核(核質(zhì)比例增高，核仁明顯)；無定型或片狀生長方式和局部“海綿狀”或“地圖樣壞死”，即診斷為“非典型腦膜瘤”[12]。本組4例PEM患者中，包括3例經(jīng)典PEM，1例PEAM。3例經(jīng)典PEM鏡下腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀或席紋狀排列，細(xì)胞學(xué)形態(tài)與腦膜上皮細(xì)胞型或過渡型腦膜瘤相同，部分區(qū)域可見砂礫體。1例PEAM缺乏典型的良性腦膜瘤所見的分葉狀或漩渦狀結(jié)構(gòu)，成片排列，細(xì)胞密度增高，核分裂象4～6個/10 HPF，可見出血、壞死。免疫表型中，PEM與原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜瘤也基本一致。vimentin、EMA通常陽性，PR一般陽性；CKpan、S-100蛋白有時陽性，但陽性程度一般不強(qiáng)；CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2等鑒別指標(biāo)通常陰性。本組4例在組織形態(tài)學(xué)、免疫表型上均符合PEM診斷。

3.3 鑒別診斷盡管診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單明確，但由于PEM的罕見性以及發(fā)生部位的不確定性，該腫瘤的診斷依然具有挑戰(zhàn)。根據(jù)其發(fā)生部位不同，PEM需與可發(fā)生該部位的具有類似形態(tài)的多種腫瘤進(jìn)行鑒別[7, 11-13]。PEM發(fā)生于鼻腔時，需與神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)束膜瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、鼻腔鼻竇型血管外皮瘤等鑒別；PEM發(fā)生于頸部，需與結(jié)節(jié)性筋膜炎、梭形細(xì)胞脂肪瘤、副節(jié)瘤、滑膜肉瘤、轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤等鑒別；PEM發(fā)生于肺，需與孤立性纖維型腫瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、胸腺瘤等鑒別。免疫組化檢測對PEM的鑒別診斷幫助較大，挑選恰當(dāng)?shù)拿庖邩?biāo)記組合均可將PEM從上述組織學(xué)形態(tài)類似的腫瘤中鑒別。

表2 PEM的免疫表型

圖1 例1腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀或席紋狀排列，呈腦膜上皮型或纖維型，部分區(qū)域可見砂礫體 圖2 例3腫瘤細(xì)胞密度明顯增高，胞質(zhì)紅染、嗜酸，胞核輕至中度異型，可見壞死灶 圖3 例1腫瘤細(xì)胞vimentin呈陽性，EnVision兩步法 圖4 例2腫瘤細(xì)胞EMA呈陽性，EnVision兩步法 圖5 例4腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約1%，EnVision兩步法 圖6 例3腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約15%，EnVision兩步法

綜上所述，PEM臨床少見，PEAM則更為罕見。診斷該腫瘤必須將臨床轉(zhuǎn)移性腫瘤除外，再結(jié)合組織形態(tài)學(xué)、免疫表型特征才能明確診斷。