重慶市婦幼保健院(401147) 何 丹 張 華 張海燕 周曉軍 王馨悅

【提 要】 目的 了解重慶市兒科人力資源配置現(xiàn)狀，分析兒科人力資源分布的公平程度，為政府部門優(yōu)化資源配置提供理論依據(jù)。方法 通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷收集重慶市40個(gè)區(qū)縣所有提供兒科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源配置數(shù)據(jù)，采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)評(píng)價(jià)兒科人力資源分布的公平性。結(jié)果 重慶市每千名兒童擁有兒科醫(yī)務(wù)人員1.63人，每平方公里擁有兒科醫(yī)務(wù)人員0.10人。兒科醫(yī)護(hù)比為1：1.7，兒科人才資源主要集中分布在主城片區(qū)、綜合性醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。兒科醫(yī)師、護(hù)士按人口分布的基尼系數(shù)分別為0.427、0.418，均處于較不公平狀態(tài)，按地理面積分布的基尼系數(shù)分別為0.613、0.628，均處于絕對(duì)不公平狀態(tài)。結(jié)論 重慶市兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理且配置不均衡，要加大兒科人力資源建設(shè)，并且重視按地理分布的公平性。

兒科衛(wèi)生資源是保障兒童健康的前提。隨著我國(guó)全面二胎政策的落實(shí)，出生人口的增加，兒童看病難的問(wèn)題日益突出，兒科醫(yī)生短缺，兒科工作壓力大，醫(yī)患糾紛高發(fā)等報(bào)道不斷出現(xiàn)，提示兒科資源可能存在不足或發(fā)展不均衡等問(wèn)題[1-2]。衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源的核心和重要組成部分，其公平性是衛(wèi)生服務(wù)可及性和衛(wèi)生服務(wù)利用的基礎(chǔ)和前提[3]，然而按照地理區(qū)域分布的資源配置公平性，一般在短時(shí)間內(nèi)很難發(fā)生質(zhì)的改變[4]。本研究通過(guò)全面、系統(tǒng)的調(diào)查，收集重慶市兒科人力資源數(shù)據(jù)和資料，分析重慶市兒科人力資源現(xiàn)狀，合理評(píng)價(jià)兒科人力資源配置的公平性，為政府部門制定相關(guān)優(yōu)化兒科資源配置的政策，提高兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選取重慶市40個(gè)區(qū)縣所有提供兒科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包含兒童專科醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))為研究對(duì)象開展問(wèn)卷調(diào)查。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間為2016年12月31日。人力資源按支付年底工資的在崗職工統(tǒng)計(jì)，包括各類聘任半年及半年以上人員、返聘和臨聘本單位半年及半年以上人員，不包括離退休人員、退職人員、離開本單位仍保留勞動(dòng)關(guān)系人員、返聘和臨聘本單位不足半年人員。

2.方法

采用《重慶市婦幼健康服務(wù)能力調(diào)查表》進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)基本情況、人力資源情況、設(shè)施設(shè)備情況、服務(wù)提供情況等內(nèi)容，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者和機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)處、人事處、相關(guān)臨床科室合作完成填寫，并由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審核填寫數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。各區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)設(shè)專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織填報(bào)和質(zhì)量核查工作。由于本次調(diào)查的數(shù)據(jù)資料為人工填報(bào)，雖有專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制審核工作，但不除外相關(guān)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)和填報(bào)誤差的可能。地理和人口數(shù)據(jù)等相關(guān)資料來(lái)源于《2017重慶統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2016重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2015年重慶市1%人口抽樣調(diào)査資料》、市政府網(wǎng)站等。

按區(qū)域分布將40個(gè)區(qū)縣劃分為4個(gè)片區(qū)，主城片區(qū)包括渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū)、兩江新區(qū)10個(gè)區(qū)縣，渝西片區(qū)包括涪陵區(qū)、綦江區(qū)、大足區(qū)、長(zhǎng)壽區(qū)、江津區(qū)、合川區(qū)、永川區(qū)、南川區(qū)、璧山區(qū)、銅梁區(qū)、潼南區(qū)、榮昌區(qū)、萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)13個(gè)區(qū)縣，渝東北片區(qū)包括萬(wàn)州區(qū)、開州區(qū)、梁平區(qū)、城口縣、豐都縣、墊江縣、忠縣、云陽(yáng)縣、奉節(jié)縣、巫山縣、巫溪縣11個(gè)區(qū)縣，渝東南片區(qū)包括黔江區(qū)、武隆區(qū)、石柱縣、秀山縣、酉陽(yáng)縣、彭水縣6個(gè)區(qū)縣。萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)和兩江新區(qū)不屬于行政區(qū)縣，因此收集的萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)數(shù)據(jù)計(jì)入綦江區(qū)，兩江新區(qū)數(shù)據(jù)計(jì)入渝北區(qū)。

3.統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用Epidata 3.1雙錄入問(wèn)卷數(shù)據(jù)，利用excel整理數(shù)據(jù)、SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對(duì)重慶市兒科人力資源分布的公平性按0～14歲常駐兒童分布、區(qū)域面積分布進(jìn)行評(píng)價(jià)。洛倫茲曲線繪制是以重慶市各區(qū)縣0～14歲常駐兒童數(shù)或區(qū)域面積累積百分比為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的人力資源累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)。洛倫茲曲線彎曲程度越大，資源分配程度越不公平，越接近對(duì)角線表示越公平[5]。基尼系數(shù)取值范圍為0～1，越接近0表示分布越公平，越接近1表示越不公平[6]。本研究基尼系數(shù)的計(jì)算公式如下：G=2×(0.5-s)，s=0.5×(∑(Bi-1+Bi)(Ai-Ai-1))/1002，Ai為累計(jì)人口(面積)比例，Bi為累計(jì)衛(wèi)生人力資源比例[7]。

結(jié) 果

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

重慶市共有532所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有兒科醫(yī)護(hù)人員，其中兒童專科醫(yī)院3所，婦幼保健機(jī)構(gòu)40所，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)318所，綜合性醫(yī)院171所。以政府投入的公立醫(yī)院占主導(dǎo)，共有451所，占84.77%。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)機(jī)構(gòu)34所，占6.39%，以綜合性醫(yī)院為主；二級(jí)機(jī)構(gòu)115所，占21.62%，以婦幼保健機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院為主；一級(jí)機(jī)構(gòu)340所，占63.91%，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主；未評(píng)等級(jí)43所。詳見表1。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員配置情況

全市共有兒科醫(yī)師2976人，兒科護(hù)士5100人，醫(yī)護(hù)比1∶1.7。兒科人才資源主要集中分布在綜合性醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。詳見表2。

表1 調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

表2 兒科醫(yī)務(wù)人員配備情況

3.學(xué)歷與職稱分布

學(xué)歷結(jié)構(gòu)分布方面，兒科醫(yī)師主要以本科為主(51.14%)，碩士及以上僅25.10%，4.40%的人員中專及以下學(xué)歷。兒科護(hù)士學(xué)歷相對(duì)較低，以大專為主(54.18%)，本科及以上學(xué)歷僅35.96%，中專及以下學(xué)歷占9.86%。職稱結(jié)構(gòu)分布方面，兒科醫(yī)師以中級(jí)和初級(jí)職稱為主，分別占29.64%和42.31%。兒科護(hù)士以初級(jí)職稱為主，占68.02%。見表3。

表3 學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)分布(%)

4.人力資源按0～14歲兒童配置情況

重慶市每千名0～14歲兒童擁有兒科醫(yī)務(wù)人員1.63人，其中兒科醫(yī)師0.60人，兒科護(hù)士1.03人。不同地區(qū)之間，每千兒童擁有兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)主城片區(qū)(4.22人)，高于渝西片區(qū)(1.07人)、渝東北片區(qū)(1.10人)和渝東南片區(qū)(0.81人)。見表4。

表4 不同地區(qū)每千0～14歲兒童兒科醫(yī)務(wù)人員配置狀況

5.人力資源按區(qū)域面積分布情況

重慶市每平方公里擁有兒科醫(yī)務(wù)人員0.10人，其中兒科醫(yī)師0.04人，兒科護(hù)士0.06人。不同地區(qū)之間，每平方公里擁有兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)主城片區(qū)(0.70人)高于渝西片區(qū)(0.08人)、渝東北片區(qū)(0.05人)和渝東南片區(qū)(0.03人)。見表5。

表5 不同地區(qū)每平方公里兒科醫(yī)務(wù)人員配置狀況

6.兒科人力資源的公平性分析

重慶市兒科醫(yī)務(wù)人員按人口分布，醫(yī)師、護(hù)士的基尼系數(shù)分別為0.427、0.418。按人口分布醫(yī)師、護(hù)士的洛倫茲曲線距離絕對(duì)公平線較遠(yuǎn)，見圖1。按地理面積分布，醫(yī)師、護(hù)士的基尼系數(shù)分別為0.613、0.628。按地理分布醫(yī)師和護(hù)士的洛倫茨曲線距離絕對(duì)公平線較遠(yuǎn)，見圖2。

圖1 重慶市兒科人力資源按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖2 重慶市兒科人力資源按地理面積配置的洛倫茲曲線圖

討 論

1.存在的問(wèn)題

(1)兒科人力資源總量不足

本次研究結(jié)果顯示，重慶市每千名兒童擁有0.60名兒科醫(yī)師，高于全國(guó)平均水平[8]，但低于上海市[9]、廣州市[10]和北京市[1]等發(fā)達(dá)地區(qū)。與2010年的調(diào)查相比，兒科醫(yī)生總?cè)藬?shù)有所增加[11]，但仍然不能滿足兒童獲得醫(yī)療服務(wù)的需要。按照《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》到2020年每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)到0.69名的目標(biāo)，重慶市兒科醫(yī)師數(shù)量目前仍缺口450人。按照美國(guó)每千名兒童1.6名兒科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)[7]，兒科醫(yī)生缺口為4900多人。從整體來(lái)看，雖然渝東南片區(qū)按人口和面積擁有的兒科醫(yī)生最少，但渝東南地廣人稀，醫(yī)生缺口數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他片區(qū)。重慶市的兒科醫(yī)生缺口主要集中在渝西片區(qū)和渝東北片區(qū)，與卜迎等研究學(xué)者的結(jié)果不一致[11]，兒科醫(yī)生缺口已由十一五末的渝東南轉(zhuǎn)向現(xiàn)在的渝西和渝東北片區(qū)。

(2)兒科人力資源結(jié)構(gòu)不合理

本次研究結(jié)果顯示，重慶市兒科的醫(yī)護(hù)比為1∶1.7，與2010年的調(diào)查情況相比有所降低(1∶1.87)[11]，高于全國(guó)的平均水平1∶1.2[7]，但低于WHO推薦的醫(yī)護(hù)比1∶2。其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)配比嚴(yán)重不足，醫(yī)護(hù)比僅為1∶0.8和1∶0.9。因兒童在年齡、生理、心理和疾病等方面的特殊性，對(duì)兒科護(hù)理人員數(shù)量需求和技術(shù)能力要求與其他科室相比較高，護(hù)理人員不足將嚴(yán)重影響兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其次，職稱結(jié)構(gòu)上WHO推薦高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)職稱衛(wèi)生人員比例呈 “橄欖型”分布(1∶3∶1)較合理，重慶市兒科人力資源的職稱結(jié)構(gòu)呈倒三角形，缺乏具有較高職稱水平的衛(wèi)生人才，不僅不符合WHO推薦的比例，同時(shí)距離《重慶市衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃(2010-2020)》中2020年高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)專業(yè)技術(shù)人才比例達(dá)到10∶40∶50的目標(biāo)還有一定差距。其中兒科護(hù)士的情況更為嚴(yán)重，高級(jí)職稱人員僅占1.57%，初級(jí)職稱人員高達(dá)68.02%，還有19.84%無(wú)職稱人員。兒科衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)偏低將會(huì)影響兒童衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，制約兒科服務(wù)的發(fā)展。

(3)兒科人力資源配備不公平

本次研究結(jié)果顯示，主城區(qū)0～14歲兒童和土地面積的構(gòu)成比為別為18.39%和6.64%，卻占有47.76%的兒科醫(yī)務(wù)人員。主城區(qū)每千名兒童擁有兒科醫(yī)師和兒科護(hù)士均是其他片區(qū)的3～4倍。兒科人力資源按照地理面積分布的公平性遠(yuǎn)低于按兒童人口分布的公平性，處在絕對(duì)不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。兒科人力資源分布呈現(xiàn)向兒童數(shù)少和土地面積小且經(jīng)濟(jì)水平高的主城區(qū)集中狀態(tài)。其原因可能是目前國(guó)內(nèi)衛(wèi)生資源配置主要是按照人口規(guī)劃進(jìn)行，地理因素和空間分布常被忽略。重慶是以丘陵和山地為主的地貌，呈現(xiàn)大城市與大農(nóng)村相結(jié)合的特點(diǎn)，部分遠(yuǎn)離城區(qū)的地方

地廣人稀，衛(wèi)生人力資源服務(wù)半徑較大，而醫(yī)療資源服務(wù)利用在很大程度上取決于地理分布的公平性[7]，地理面積的擴(kuò)大會(huì)降低兒童衛(wèi)生服務(wù)的可及性。有研究表明[4]，按地域面積的資源分配是預(yù)示嬰兒死亡率較為敏感的指標(biāo)，對(duì)嬰兒死亡率的長(zhǎng)期影響比按人口分布的資源分配更為明顯。因此，在優(yōu)化兒科資源配置時(shí)，要重點(diǎn)考慮區(qū)域面積的公平性。

2.對(duì)策和建議

隨著全面二孩政策實(shí)施，出生人口的增加必將會(huì)進(jìn)一步加大兒科的接診壓力，因此要采取切實(shí)可行的措施加強(qiáng)兒科建設(shè)，穩(wěn)定兒科隊(duì)伍。一方面，重視人才隊(duì)伍培養(yǎng)，逐步增加和完善兒科?？漆t(yī)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，建立健全兒科醫(yī)師準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)基層兒科人才隊(duì)伍建設(shè)，廣泛開展崗位培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，多途徑加大?？漆t(yī)生培養(yǎng)力度，放寬兒科醫(yī)師職稱晉升條件，增加兒科學(xué)科發(fā)展機(jī)會(huì)，吸引更多人才主動(dòng)從事兒科。另一方面，提高兒科福利待遇，應(yīng)根據(jù)兒科高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任、高壓力、高負(fù)荷的工作情況完善兒科醫(yī)務(wù)人員績(jī)效管理政策，必要時(shí)提高兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。多種措施共同來(lái)保障兒科人力資源隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展，以滿足日益增長(zhǎng)的兒科服務(wù)需求。