葉韻韶 徐金龍 韓 棟 章 瑩 魏凌云△

【提 要】 目的 本研究擬基于疾病合并癥與并發(fā)癥(complications and comorbidities，CC)引起的費(fèi)用增長(zhǎng)評(píng)估疾病及其診療復(fù)雜度，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)診斷相關(guān)組(diagnosis related groups,DRGs)分組的精細(xì)化。方法 以婦產(chǎn)科病例為研究樣本，引入衰減系數(shù)，對(duì)ADRGs(Adjacent DRGs)組內(nèi)病例的各個(gè)疾病診斷的診療費(fèi)用進(jìn)行非線(xiàn)性回歸分析，評(píng)估不同的CC對(duì)費(fèi)用變化的影響，從而分別評(píng)價(jià)單個(gè)CC的疾病復(fù)雜度以及多個(gè)CC的綜合復(fù)雜度。結(jié)果 婦、產(chǎn)科ADRGs組疾病復(fù)雜度取值范圍為0.32至5.39，婦科疾病組平均病例累積復(fù)雜度為6.26，最大值為14.93，產(chǎn)科疾病組平均病例累積復(fù)雜度為 5.65，最大值為23.27。采用病例累積復(fù)雜度進(jìn)行再分組后RIV為0.632，較原有分組提高0.034。結(jié)論 疾病復(fù)雜度可定量地衡量ADRG組內(nèi)CC的影響。通過(guò)引入衰減系數(shù)計(jì)算病例CC累積效應(yīng)可定量地評(píng)價(jià)患者診療的綜合復(fù)雜度。因此，基于CC復(fù)雜度的再分組提高了DRGs組內(nèi)的一致性和分組的精細(xì)度，更符合費(fèi)用準(zhǔn)確給付和質(zhì)量精細(xì)管理的需要。

DRGs在國(guó)際上已有近40年的研究與應(yīng)用經(jīng)歷，各國(guó)的主流DRGs的主要診斷分類(lèi)(major diagnostic category，MDC)和ADRG(adjacent DRG)差異不大，其主要區(qū)別在于對(duì)合并癥與并發(fā)癥的再分組。其中美國(guó)的MS-DRGs分組根據(jù)最嚴(yán)重的CC，將ADRG劃分為一般CC組和嚴(yán)重CC(Major CC)組。APR-DRGs綜合考慮多個(gè)CCs后，再采用年齡等因素對(duì)CCs的嚴(yán)重程度調(diào)整后，以綜合指標(biāo)SOI(severity of illness)將每個(gè)ADRG分為4個(gè)亞組。澳大利亞AR-DRGs 7.0[1]以及德國(guó)G-DRGs[2]均采用合并癥等級(jí)(CC Level，CCL)和病人臨床復(fù)雜度(Patient clinical complexity level，PCCL)分別表示獨(dú)立CCs的復(fù)雜程度及患者的綜合復(fù)雜程度(綜合多個(gè)CCs計(jì)算PCCL)，并根據(jù)PCCL將ADRGs分為1～4組。自2016年AR-DRGs 8.0[3]起，AR-DRGs的CCs分組算法有了較大改變。自8.0版開(kāi)始，AR-DRGs采用診斷復(fù)雜度(diagnosis complexity level，DCL)和患者當(dāng)次住院期間的臨床復(fù)雜度(episode clinical complexity score，ECCS)分別評(píng)價(jià)CC復(fù)雜程度以及病例綜合復(fù)雜程度。ECCS與PCCL的主要區(qū)別在于，ECCS的取值范圍更廣，對(duì)于CCs復(fù)雜度的計(jì)算更加精細(xì)。

我國(guó)DRGs研究與開(kāi)展較晚，目前應(yīng)用(或試用)的有CN-DRGs和C-DRG。其中CN-DRGs由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局在北京及部分省份DRGs基礎(chǔ)上改進(jìn)推廣(CN-DRGs 2014版)[4]。C-DRGs由衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司委托衛(wèi)生發(fā)展研究中心研制，目的是建立基于DRGs的收付費(fèi)系統(tǒng)。二者在疾病分類(lèi)上的主要差別是CN-DRGs分組基于ICD-10(疾病編碼)與ICD-9-CM(手術(shù)與操作編碼)，而C-DRG采用中國(guó)臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集(CCDT)和中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類(lèi)與編碼(CCHI)。目前，CN-DRGs主要用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與質(zhì)量管理，C-DRG則用于付費(fèi)試點(diǎn)。但這兩類(lèi)DRGs的CCs評(píng)價(jià)與再分組算法并未公開(kāi)發(fā)表。

在這種情況下，國(guó)內(nèi)多家研究機(jī)構(gòu)分別在部分病種上進(jìn)行了探索，其再分組方法主要以決策樹(shù)算法為主[5-7]。但是，采用決策樹(shù)算法無(wú)法全面地考慮多個(gè)CCs累積的診療復(fù)雜程度。因此，本文引入衰減系數(shù)，基于某三甲婦幼專(zhuān)科醫(yī)院的2年出院數(shù)據(jù)，利用非線(xiàn)性回歸方法，評(píng)估ADRGs 組內(nèi)各獨(dú)立CC的復(fù)雜程度，進(jìn)而綜合CCs，計(jì)算病例累積復(fù)雜度，實(shí)現(xiàn)ADRGs 的DRGs精細(xì)分組。

方 法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

采用廣州市某三甲婦幼專(zhuān)科醫(yī)院2016年1月1日至2017年12月31日共計(jì)92895份出院病案首頁(yè)，根據(jù)采用WI-DRGs分組方法[6]，按主要診斷、主要手術(shù)等進(jìn)入婦、產(chǎn)ADRGs組的共計(jì)36481份病案。

2.ECCS方法介紹

(1)ADRGs費(fèi)用建模

Ei(A)表示ADRGsA中有i個(gè)診斷的樣本集，Ei(x;A)表示在A(yíng)DRGsA中包含診斷x的樣本集，x為ICD-10編碼的細(xì)目編碼(即AXX.XXX)，Ci(A)表示Ei(A)中病案的平均費(fèi)用，平均費(fèi)用采用幾何均數(shù)。

采用非線(xiàn)性最小二乘法可分別求得每ADRGs組的a、b和r值。

(2)ADRGs組中診斷相對(duì)費(fèi)用估計(jì)

[Ni(x;A)])。

(3)診斷復(fù)雜度

第二步：當(dāng)N(x;A)

(4)病例復(fù)雜度

根據(jù)前述費(fèi)用模型的思想，病人費(fèi)用模型可被定義為

(5)基于ECCS的DRGs分組

基于病例ECCS評(píng)分，采用CART算法將ADRGs進(jìn)行再分組。為了防止分組過(guò)細(xì)，國(guó)際上各主流DRGs分組系統(tǒng)ADRGs組內(nèi)分組通常不超過(guò)4組，因此采用分組最大深度用來(lái)限制ADRGs內(nèi)DRGs組的個(gè)數(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)軟件

本研究中所使用的非線(xiàn)性最小二乘算法均采用R語(yǔ)言nlsr包中nlxb函數(shù)計(jì)算。

結(jié) 果

1.ECCS結(jié)果

WI-DRGs 1.0版中婦、產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的ADRGs分別有13組和7組[7]，按前述方法建模后，婦、產(chǎn)科ADRGs組中DCL的取值范圍計(jì)算為0.32至5.39，其中，診斷未進(jìn)行聚合的DCL最大值為4.34。表1中分別列出聚合與未聚合的DCL最大的ADRGs中的前5個(gè)診斷。

表1 聚合與未聚合的DCL最大前5個(gè)診斷

2.ECCS分布情況

根據(jù)計(jì)算的DCL，按照(4)中ECCS計(jì)算方法計(jì)算每位出院患者的ECCS復(fù)雜度得分，女性生殖系統(tǒng)疾病組平均ECCS為6.26，中位數(shù)為6.52，最大值為14.93，而圍產(chǎn)或產(chǎn)褥期疾病組平均ECCS為 5.65，中位數(shù)為6.25，最大值為23.27。其中從該院收治患者構(gòu)成上看，產(chǎn)科患者的平均復(fù)雜度略低于婦科患者，但復(fù)雜程度最高的患者出現(xiàn)在產(chǎn)科。各組最小值均為0是因?yàn)椴话槿魏蜟C的患者ECCS取值為0，詳見(jiàn)表2。

表2 各MDC組出院患者ECCS得分分布情況

3.DRGs分組

采用CART算法將婦、產(chǎn)MDC的各ADRGs再根據(jù)ECCS得分進(jìn)行分組，分別共分為34組與29組。

分組后RIV為0.632，較原有WI-DRGs分組RIV(0.598)提高0.034。對(duì)于每個(gè)ADRGs組，ECCS分組界值并不完全相同，分組界值由CART算法根據(jù)最大差異劃分得出，如ADRGs O08組，按照ECCS劃分為≤2.18、2.19～3.32、3.32～4.98和≥4.98四組。

討 論

本文采用ECCS方法在婦、產(chǎn)DRGs分組方面進(jìn)行探索，將婦、產(chǎn)專(zhuān)業(yè)MDC分別分為34組和29組DRGs。采用此種方法，可以定量評(píng)估每個(gè)合并癥與并發(fā)癥診斷在不同ADRGs組內(nèi)對(duì)患者資源消耗的影響大小，更加符合實(shí)際中疾病之間相互影響的情況。

由于本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于一家醫(yī)院，同質(zhì)性相對(duì)較好，因此RIV高于其他國(guó)家DRGs分組系統(tǒng)公布的數(shù)值。但由于樣本量相對(duì)較少，未能囊括一些極端復(fù)雜的病歷，因此未能對(duì)某些更加嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究的ECCS最大值為23.27，而AR-DRGs V8.0版的ECCS最大值為31.50。鑒于此，本研究仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

本文所述的DCL計(jì)算，除了可用于DRGs分組外，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理亦有重要作用，如通過(guò)計(jì)算不同主要診斷下并發(fā)癥的DCL值，可用于評(píng)價(jià)并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的增加量，從而制定措施有針對(duì)性的防范“危害值”較大的并發(fā)癥的發(fā)生。