陳軍 譚德敏 蒙振發(fā)

(儋州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 儋州 571700)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是臨床常見(jiàn)的心絞痛類(lèi)型，同時(shí)也屬于急性冠脈綜合征的范疇，多表現(xiàn)為持續(xù)性心絞痛、胸悶及心悸等癥狀，且具有發(fā)展為心肌梗死的高度風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)診治，可進(jìn)展致急性發(fā)病，嚴(yán)重危及患者生命。臨床研究表明〔1〕，UAP基本發(fā)病機(jī)制是因粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，繼發(fā)產(chǎn)生血小板黏附，進(jìn)而刺激冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，造成心肌缺血加重。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療UAP主要通過(guò)穩(wěn)定冠狀脈粥樣硬化斑塊、抗血小板和抗血栓聚集等，以期抑制粥樣硬化的進(jìn)行性發(fā)展。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥在臨床應(yīng)用最為廣泛〔2〕，能有效防治動(dòng)脈粥樣硬化后繼發(fā)的血栓形成，但因前者在人體中存在基因變異性，難以短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用，故具一定局限性。近來(lái)有學(xué)者提出〔3〕，可將我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，以期優(yōu)化患者生活質(zhì)量，提升整體治療效果。丹參川芎嗪是丹參素和川芎嗪的單體復(fù)合制劑，據(jù)報(bào)道〔4〕，其可起到促進(jìn)血液循環(huán)、清除氧自由基、減輕炎性反應(yīng)、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)丹參川芎嗪聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板用于UAP治療的價(jià)值尚未完全明確，本文旨在探尋適合UAP患者的優(yōu)化診療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年5月儋州市人民醫(yī)院收治的UAP患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中心血瘀阻證：胸悶，心悸不寧，心胸疼痛如針刺，固定不移，痛引肩背和手臂內(nèi)側(cè)，入夜尤甚，甚則心痛徹背，舌質(zhì)紫暗且苔白薄膩，脈弦澀；②西醫(yī)診斷符合《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》中關(guān)于UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)合并糖尿病等影響實(shí)驗(yàn)的相關(guān)疾病者；④美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；⑥所有受試者自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾病或腎上腺皮質(zhì)增生等內(nèi)分泌疾病史；②伴有血液系統(tǒng)疾病或急慢性感染者；③對(duì)氯吡格雷、丹參川芎嗪注射液過(guò)敏或伴有影響藥物吸收疾病者；④既往有心臟外科手術(shù)史、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)史、心肌梗死史者；⑤存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字法表分為對(duì)照組和觀察組，各41例。觀察組男25例，女16例；年齡56～80歲，平均(67.05±7.01)歲；病程5個(gè)月至10年，平均(5.67±1.19)年；病理類(lèi)型：惡化勞力性心絞痛22例，初發(fā)勞力性心絞痛13例，自發(fā)性心絞痛6例。對(duì)照組男23例，女18例；年齡58～80歲，平均(66.98±7.10)歲；病程4個(gè)月至9年，平均(5.71±1.23)年；病理類(lèi)型：惡化勞力性心絞痛21例，初發(fā)勞力性心絞痛13例，自發(fā)性心絞痛7例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究對(duì)象入組后均予以硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物等冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療，并囑戒煙等，同時(shí)對(duì)照組予以“二聯(lián)”抗血小板治療，即予阿司匹林片(賽諾菲制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410；規(guī)格：0.5 g/片)100 mg+硫酸氫氯吡格雷片(哈藥集團(tuán)制藥總廠；國(guó)藥準(zhǔn)字H23021186；規(guī)格：0.75 mg/片)75 mg，1次/d。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組加予丹參川芎嗪注射液(吉林四長(zhǎng)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H22026448；規(guī)格：5 ml/支)10 ml+250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，1次/d。兩組均以2 w為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)〔5〕進(jìn)行療效評(píng)估，其中以治療后缺血性ST段恢復(fù)正?；蚋淖兂^(guò)0.10 mV，心絞痛發(fā)作次數(shù)均減少超過(guò)80%為顯效；以治療后缺血性ST段改變?cè)?.05～0.10 mV，同時(shí)心絞痛發(fā)作次數(shù)減少在50%～80%為好轉(zhuǎn)；以治療后缺血性改變無(wú)明顯改善，心絞痛次數(shù)較治療前減少低于50%為無(wú)效?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。

于治療前后，抽取晨起空腹外周靜脈血10 ml，抗凝處理后低速離心(速度：3 500 r/mim；半徑：8 cm)，取上層血清，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)組織蛋白酶(Cat)K、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體(Lox)-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2及凋亡相關(guān)分子可溶性凋亡相關(guān)因子(sFas)、sFas配體(sFasL)、細(xì)胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)等含量；采用放射免疫法測(cè)定血清中內(nèi)皮素(ET)、血栓素(TXB)2；采用硝酸還原法測(cè)定一氧化氮(NO)。

由專(zhuān)職護(hù)士觀察并記錄兩組1個(gè)月內(nèi)藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率〔92.68%，顯效23例(56.00%)、好轉(zhuǎn)15例(36.5%)、無(wú)效3例(7.32%)〕相較于對(duì)照組〔70.73%，顯效15例(31.59%)、好轉(zhuǎn)14例(34.15%)、無(wú)效12例(29.27)%〕更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.61,P=0.01)。

2.2兩組斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較 治療前兩組MMP-2、Lox-1、CatK水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著降低，且觀察組相較于對(duì)照組更低(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3兩組凋亡相關(guān)分子比較 治療前兩組Bcl-2、sFas、sFasL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組sFas、sFasL均顯著降低，且觀察組相較于對(duì)照組更低(P<0.01)；兩組Bcl-2顯著增高，且觀察組相較于對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前兩組NO、ET、TXB2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組TXB2、ET水平均顯著降低，且觀察組相較于對(duì)照組更低(P<0.01)；兩組NO水平顯著升高，且觀察組相較于對(duì)照組更高(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1 兩組斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05;下表同

表2 兩組凋亡相關(guān)分子比較

表3 兩組血管內(nèi)皮功能比較

2.5兩組不良反應(yīng)情況比較 治療期間，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；觀察組有1例在用藥1 w后出現(xiàn)局部丘疹性蕁麻疹，并未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，予對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討 論

作為急性心肌梗死的前驅(qū)表現(xiàn)，UAP多指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化繼而誘發(fā)血小板黏附形成血栓，產(chǎn)生不完全阻塞或阻塞后又迅速再通而引起的心絞痛。臨床上目前多以阿司匹林為基礎(chǔ)的二聯(lián)抗血小板藥物進(jìn)行抗血小板治療，對(duì)于UAP患者治療效果較為確切，尤其是以氯吡格雷與阿司匹林為代表的雙聯(lián)治療已在醫(yī)學(xué)界達(dá)成了廣泛共識(shí)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)〔6〕，氯吡格雷可抑制由二磷酸腺苷(ADP)介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的激活通路，以阻斷纖維蛋白原與血小板結(jié)合而抗血小板凝集。此外，該藥在抗血小板活化過(guò)程中亦能夠阻礙血栓烷(TX)A2合成，起到抑制炎癥介質(zhì)釋放的效應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮緩慢冠脈粥樣病變的作用。但臨床案例顯示，仍有部分患者因?qū)β冗粮窭姿幬锏挚苟黾覷AP病情進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷是通過(guò)肝CYP450酶代謝反應(yīng)后生成的活性代謝物，而不同人群存在CYP2C19基因多態(tài)性，對(duì)藥物的反應(yīng)性存在差異，以致氯吡格雷的抗血小板作用有潛在的不確定性。因此，需要在不增加藥物不良反應(yīng)的前提下聯(lián)合其他藥物以提高治療效果。

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療方案已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，且有多篇文獻(xiàn)〔7，8〕報(bào)道，中藥輔助治療心血管疾病具有一定正面價(jià)值。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將UAP歸于“胸痹”范疇，認(rèn)為因脈絡(luò)痹阻，氣虛血瘀，而引發(fā)心脈血液瘀滯，故多以活血祛瘀、通脈止痛為治療原則。丹參川芎嗪的有效成分為丹參素和川芎嗪，其中丹參素具有諸多功效，如阻滯氧自由基及內(nèi)皮細(xì)胞分泌，減輕毛細(xì)血管損傷并增加毛細(xì)血管張力，以起到阻止粥樣硬化進(jìn)展的作用；降低ET含量并升高NO含量，增加心肌細(xì)胞的血氧供應(yīng)，從而防止UAP時(shí)微循環(huán)障礙的進(jìn)一步發(fā)展。川芎嗪亦具有行氣開(kāi)郁、活血止痛之效，藥理研究表明〔9〕，其具有改善微循環(huán)、增加血流量、擴(kuò)張小動(dòng)脈、抗氧化、降低耗氧量、清除自由基、抑制血小板聚集等作用，且其與丹參素還有協(xié)同作用，可共同下調(diào)多種炎癥因子的表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，丹參川芎嗪聯(lián)合二聯(lián)抗血小板藥物在UAP癥狀改善方面更具有優(yōu)勢(shì)，推測(cè)可能是二者通過(guò)不同作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用，并有效提高此類(lèi)患者的治療效果。

陳世蓮等〔10〕研究指出，冠脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定是致UAP發(fā)生的直接原因，故斑塊穩(wěn)定性直接決定患者臨床結(jié)局，亦是臨床治療的主要目標(biāo)。Lox-1為近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的血小板激活劑，主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板上，可與粥樣斑塊局部泡沫細(xì)胞內(nèi)富含的ox-LDL相結(jié)合，造成斑塊性質(zhì)改變，從而促使心血管事件發(fā)生，形成惡性循環(huán)。CatK是哺乳動(dòng)物最強(qiáng)的潛在彈性蛋白酶和膠原酶，參與心血管疾病的多個(gè)致病過(guò)程，不僅能夠降解斑塊纖維帽中的多種成分并降低斑塊穩(wěn)定性，亦受促炎癥反應(yīng)刺激調(diào)節(jié)，進(jìn)一步引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、粥樣斑塊形成，加重病情。MMP-2是由多種細(xì)胞分泌的明膠酶，在UAP發(fā)病過(guò)程中起重作用，而作為明膠酶的一種，其可降解斑塊中的纖維骨架膠原，與冠脈內(nèi)徑的狹窄程度正性相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板能夠明顯增強(qiáng)粥樣斑塊穩(wěn)定性，這是阻止患者病情進(jìn)展的直觀證據(jù)。UAP不僅會(huì)造成心肌組織損傷，亦能夠顯著激活心肌細(xì)胞的凋亡過(guò)程，而這一過(guò)程中胞內(nèi)大量分泌凋亡分子，并透過(guò)包膜進(jìn)入外周血，因此對(duì)于UAP患者而言測(cè)定其外周血中凋亡分子含量可客觀反映藥物的心肌保護(hù)作用。既往研究發(fā)現(xiàn)諸多與細(xì)胞凋亡有關(guān)的基因，其中Bcl-2、sFas、sFasL是最為典型的凋亡分子，sFas主要以膜受體的形式存在，屬于TNFR/NGFR家族，是細(xì)胞凋亡調(diào)控信號(hào)途徑的重要組成成分，同時(shí)sFas可與其配體sFasL結(jié)合，啟動(dòng)細(xì)胞凋亡過(guò)〔10,11〕。Bcl-2系抗凋亡分子，具有抑制細(xì)胞凋亡的作用，有研究發(fā)現(xiàn)其與靶細(xì)胞存活及其對(duì)細(xì)胞毒素的抵抗性密切相關(guān)〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液輔助治療可抑制心肌細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)心肌細(xì)胞的抗毒素能力。

Li等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，在冠脈供血不足的情況下，血管內(nèi)皮所分泌的縮血管活性物質(zhì)會(huì)增加，造成持續(xù)性的冠脈痙攣或冠脈血栓形成，故這些血管活性物質(zhì)可直接或間接加速心血管病理變化。NO作為一種舒血管因子，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞中的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷含量增高，調(diào)節(jié)冠狀脈動(dòng)脈的舒張與收縮，保證心肌的正常血液灌流；此外，還能夠抑制血小板功能，阻止血栓形成，從而發(fā)揮改善動(dòng)脈粥樣硬化的作用。ET是一種強(qiáng)有力的收縮性因子，可誘導(dǎo)并促使機(jī)體血管平滑肌細(xì)胞增殖，參與機(jī)體血管重建，但分泌過(guò)量的ET卻會(huì)產(chǎn)生反作用，能夠進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈缺血情況。TXB2是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，在心肌缺血或再灌注的情況下，TXA2經(jīng)過(guò)僅為30 s的生物半衰期后迅速轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的TXB2，后者對(duì)血小板黏附聚集、血管張力及血栓形成均具有重要調(diào)節(jié)作用。本研究顯示該治療方案能夠顯著降低血小板聚集作用，預(yù)防血栓形成，并改善心肌缺血程度。由于高齡群體隨年齡增長(zhǎng)更易患多種并發(fā)癥，同時(shí)又伴有器官、組織結(jié)構(gòu)的退化，普遍存在肝腎功能減退下降等現(xiàn)象，更易出現(xiàn)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，甚至誘發(fā)嚴(yán)重副作用，故其用藥應(yīng)時(shí)刻關(guān)注安全性和依從性。本研究顯示，聯(lián)合用藥組僅于用藥1 w后出現(xiàn)局部丘疹性蕁麻疹，不增加進(jìn)一步抑制血小板聚集未導(dǎo)致消化道出血事件的發(fā)生，這也是臨床需加強(qiáng)抗血小板力度時(shí)，優(yōu)先選擇聯(lián)合用藥，而非增加劑量或延長(zhǎng)治療周期的又一依據(jù)。