馬麗雅 王敬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由有害的氣體、粉塵顆粒對肺部造成損傷，導(dǎo)致發(fā)生異常炎癥。受環(huán)境和社會生活的影響，在老年患者中COPD的患病率明顯增加[1-2]。由于高齡患者免疫力差，機體組織器官功能衰老，常伴有氣胸，COPD伴有氣胸病死率處于較高水平[3]。由于機體肺功能惡化，運動受限，減少日?；顒?，肌肉發(fā)生萎縮，患者常伴有抑郁、焦慮情緒，生活質(zhì)量也同時下降[4]。PRECEDE 模式由美國勞倫斯·格林等[5]提出，是指通過對相關(guān)資料的收集、判斷與分析，制定健康教育與干預(yù)規(guī)劃的程序(即教育診斷和環(huán)境評價中傾向因素、促成因素及強化因素)。健康的生活方式包含了一系列健康生活行為，可以促進生活質(zhì)量的提高。PRECEDE模式強調(diào)在設(shè)計干預(yù)計劃時，通過客觀的評價影響健康行為的傾向因素、促成因素及強化因素后，制訂措施逐一擊破，從而達到目的。在采用藥物治療同時配合PRECEDE的模式護理，能夠提供全面、動態(tài)的指導(dǎo)，在臨床治療過程中起到特別重要的作用[6]。歌唱療法可以宣泄情緒，排除不良心境。通過演唱歌曲，可使患者從負面消極的情緒解脫，還可以調(diào)節(jié)生理機能，控制氣息、進而控制人體呼吸肌[7]。本研究探討PRECEDE護理模式聯(lián)合歌唱療法對COPD合并氣胸患者的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年12月在我院治療的COPD合并氣胸老年患者100例，鈉入標準：符合慢性阻塞性肺病的診治指南(2007年修訂)中COPD的診斷標準；肺功能Ⅱ-Ⅲ級；采用胸腔閉式引流治療≥7 d；存在漏氣現(xiàn)象；年齡>60歲，生活自己基本能自理；取得患者及其家屬的知情同意，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；患者自愿加入臨床試驗。排除標準：精神異常、不完全配合治療、溝通困難、長期需要臥床；心、腎、肝等臟器異常；神經(jīng)功能發(fā)生異常；認知功能發(fā)生障礙；患有嚴重心肺疾病、高血壓；不配合治療，依存性差。其中男51例，女49例。年齡61～90歲，平均(68.49±10.47)歲。慢性支氣管炎51例，阻塞性肺氣腫49例。右側(cè)氣胸47例，左側(cè)氣胸49例，雙側(cè)氣胸4例。將其隨機等分為觀察組與對照組，對照組中男25例，女25例；平均病程(4.9±1.3)年；平均年齡(68.10±10.31)歲；吸煙史(10.23±7.31)年。觀察組中男26例，女24例；平均病程(4.7±1.2)年；平均年齡(68.11±10.08)歲；吸煙史(10.43±7.31)年。兩組患者性別、年齡、病程、吸煙史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予COPD的常規(guī)治療，如使用擴張支氣管、祛痰的藥物，常規(guī)護理，進行定期復(fù)診。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行PRECEDE護理模式聯(lián)合歌唱療法進行護理[5-6]。(1)成立PRECEDE小組。包括內(nèi)科醫(yī)師1名、音樂治療師1名、有臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗的護士3名。醫(yī)師對患者所在環(huán)境進行全面評估；宣傳疾病相關(guān)知識，利用宣傳欄，張貼COPD病因、發(fā)病機制、預(yù)防等知識；病房內(nèi)播放疾病的音像資料，開展知識講座。(2)全面評估影響患者健康的行為、環(huán)境，包含老年生活起居、飲食、用藥習(xí)慣、自我護理的能力。(3)認知與行為干預(yù)。引導(dǎo)患者行適量的運動，訓(xùn)練體能；講解疾病的專業(yè)知識，膳食合理、堅持正確的用藥等；分發(fā)健康宣傳手冊，每日以表格的形式監(jiān)測患者體質(zhì)量、服藥量、尿量、服藥次數(shù)、服藥時間、癥狀和運動情況；加強溝通，鼓勵家屬監(jiān)督患者。組織患者、家屬參加我院組織的溝通座談會，控制病情，分享治療良好的案例。(4)歌唱療法。音樂治療師指導(dǎo)患者進行歌唱療法，包括放松肌肉、練習(xí)呼吸、練習(xí)發(fā)聲、歌曲演唱共4部分，每次時間為60 min，每周1次，共進行24周。具體步驟：放松肌肉：指導(dǎo)患者放松頸部和上腹部的肌肉，每次5 min。練習(xí)呼吸：指導(dǎo)患者采用“快吸、快呼”和“慢吸、慢呼”的方法，快吸快呼的方法為練習(xí)吹氣、吹灰塵；慢吸慢呼的訓(xùn)練為縮唇式的呼吸，用鼻進行吸氣，嘴呼氣，每次10 min。練習(xí)發(fā)聲：訓(xùn)練器官機能，使患者呼吸、咬字、吐字協(xié)調(diào)配合，采用相應(yīng)的哼鳴調(diào)進行練習(xí)，要求患者用閉口和開口哼鳴，每次練習(xí)15 min。演唱歌曲：演唱歌曲的目的是讓患者在唱歌時宣泄憂郁、焦慮不良的情緒。第1遍由音樂治療師教患者演唱，第2遍由患者和音樂治療師一起進行相應(yīng)的演唱，第3遍鼓勵患者自己進行演唱，每次30 min。囑患者可在家自行練習(xí)演唱，每次30 min。(5)電話隨訪。每個月2次。根據(jù)隨訪結(jié)果評估疾病情況，調(diào)整方案，告知患者必須遵醫(yī)囑用藥、控制飲食、自我護理的重要性。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 比較兩組的療效，分為優(yōu)、良和差3個等級。優(yōu):患者在安靜平臥或休息時,自我感覺無胸悶、呼吸困難等癥狀；良:休息、平臥時，自我感覺存在呼吸困難等其他癥狀；差:患者無法進行平臥休息，在半坐臥位時，呼吸仍困難。

1.3.2 肺功能 檢測患者的肺功能，對比肺功能變化，吸入相應(yīng)的支氣管擴張劑后，測量第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺活量(FVC)、呼氣量占肺活量比值(FEV1/FVC)；呼吸困難分級(MMRC)：呼吸困難的程度越重，其評分就越高[8]。生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量量表測定，本量表包括生理功能、生理職能等8個維度36個條目[9]，分數(shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。心理狀況：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)測定，2個量表各括20個條目，每個條目按1～4分4級評分，將各條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標準分。滿分100分。SAS評分≥50分，表明患者存在焦慮[10]；SDS評分≥53分，表明患者存在抑郁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組的療效顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 治療前后兩組患者肺功能比較 治療前，兩組FEV1，MMRC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FEV1，MMRC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC均較干預(yù)前顯著改善，觀察組在治療后FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC高于對照組(P<0.05)；MMRC評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者心肺功能比較

注：*與干預(yù)前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.3 治療前后兩組患者SF-36，SAS，SDS評分比較 治療后觀察組SAS和SDS評分低于對照組及干預(yù)前，SF-36評分高于對照組及干預(yù)前(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者SF-36，SAS，SDS評分比較(分，

注：*與干預(yù)前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

3 討 論

COPD是呼吸內(nèi)科常見病和多發(fā)病，表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限的一種慢性支氣管炎、肺氣腫，會進展為肺源性心臟病，危及患者生命安全[11]。COPD的發(fā)病原因和機制復(fù)雜，可能與空氣污染、營養(yǎng)不良、氣道反應(yīng)性增高等因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，直接影響到患者的健康，且常并發(fā)氣胸[12-13]。COPD患者臨床癥狀通常掩蓋掉氣胸的癥狀，導(dǎo)致治療COPD合并氣胸的難度大，如果發(fā)生漏診，加重患者身心的負擔，病死率高。COPD合并氣胸類患者易出現(xiàn)緊張、恐慌、焦慮、沮喪、絕望、甚至?xí)詺⒌蓉撔郧榫w。患者長期處于精神損害、心理負擔沉重，會漸漸形成惡性循環(huán)，加重患者病情和焦慮、抑郁情緒[14]。需要有效干預(yù)COPD合并氣胸的患者，并且進行有效治療，加強焦慮和抑郁情緒管理[15]。本研究采用PRECEDE護理模式聯(lián)合歌唱療法對COPD合并氣胸老年患者護理，取得滿意效果。

PRECEDE模式提供全面、動態(tài)的指導(dǎo)，在臨床治療過程中起到特別重要的作用。在采用藥物治療同時配合PRECEDE的模式護理，可以使患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣、改善負面情緒，緩解抑郁情緒，加強對護理人員的信任感，更積極主動的配合治療。在護理過程中要密切觀察患者的心理需求，適當疏導(dǎo)患者負性心理，改善某些不良情緒；選擇相對舒適的體位，減輕不舒服感。指導(dǎo)患者正常排痰，改善呼吸功能，確保攝入每日營養(yǎng)。目前采用PRECEDE的護理模式已經(jīng)在多種疾病的臨床護理中應(yīng)用，取得了滿意的療效[16]。

歌唱療法可以宣泄情緒，排除不良心境，節(jié)奏稍微舒緩的歌曲可以使人的心理得以平靜；歌曲節(jié)奏歡快，可以振奮人的精神。通過演唱歌曲，釋放出患者不安的心境、轉(zhuǎn)換緊張心情，可使患者從負面消極的情緒解脫。歌唱療法還可以調(diào)節(jié)生理機能，控制氣息、調(diào)節(jié)音量，通過控制人體呼吸肌的收縮、舒張，也可以作為一種全身心協(xié)調(diào)運動，發(fā)聲和呼吸練習(xí)及大聲唱歌，擴大肺活量，增加肺泡的通氣量，減少相應(yīng)的殘氣量，提高呼吸肌的功能。在唱高音時需要靠大量氣息進行支撐，肺活量越大，需要的力量就越多，從而增強呼吸肌的功能。唱歌前患者要先放松肌肉、練習(xí)呼吸和發(fā)聲，可以提高血氧飽和度，從而使機體的肌肉放松改善呼吸以及全身狀況[17]。

本研究結(jié)果表明，觀察組療效優(yōu)于對照組，說明PRECEDE的護理模式聯(lián)合歌唱療法能夠有效改善癥狀，提高治療效果；觀察組在治療后FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC均高于對照組(P<0.05)，MMRC評分低于對照組(P<0.05)。觀察組SAS和SDS評分低于對照組(P<0.05)，SF-36生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。原因可能如下：觀察組患者執(zhí)行PRECEDE模式聯(lián)合歌唱療法后，全面系統(tǒng)的掌握了疾病的專業(yè)知識，在整個治療過程中均有專業(yè)人員進行輔導(dǎo)，全面系統(tǒng)指導(dǎo)和糾正患者及其家屬的認知行為，通過健康教育，勸患者進行戒煙，并教會患者進行正確的呼吸訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的生活方式，增強自我的護理能力。COPD合并氣胸的患者心理較差，通過歌唱可促進人們之間情感的交流。老年人的社交頻率顯著降低，縮小了交往圈子，心理封閉，長期的疾病困擾會產(chǎn)生負性情緒，通過歌唱活動為老年人開辟社交場所，可以有效緩解焦慮和抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，采用PRECEDE護理模式聯(lián)合歌唱療法治療COPD合并氣胸的老年患者，可提高療效，改善肺功能，緩解負性情緒，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。