匡先瓊

慢性阻塞性肺疾病(COPD)通常由肺實(shí)質(zhì)或小氣道受損引發(fā)氣道慢性阻塞、呼吸阻力增大，造成肺功能受損[1-2]。每年COPD的發(fā)病率、致殘率、病死率極高，每年病死人數(shù)超過100萬，居全球死亡原因的第4位,尤其隨感染等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致急性發(fā)作加重，最終累積肺、心等重要器官[3]。COPD屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”“咳嗽”范疇，西醫(yī)治療手段往往聚焦局部護(hù)理而缺乏全局意識(shí)，而中醫(yī)辨證施護(hù)以整體辨證為核心，針對(duì)不同COPD體質(zhì)患者給予個(gè)性化施膳指導(dǎo)、病因干預(yù)以及情志調(diào)控，以期達(dá)到改善呼吸受阻、增強(qiáng)免疫力及降低發(fā)病率狀況[4-5]，因此，本研究將中醫(yī)辨證施護(hù)應(yīng)用于老年COPD急性發(fā)作期，探究其對(duì)臨床癥狀及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2017年4月至2019年2月60例老年COPD急性發(fā)作期患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)出胸悶氣短、呼吸急促等癥狀且在我院確診COPD[6]；處于急性發(fā)作期；年齡≥65歲；資料齊全且與家屬自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性疾病、腫瘤等；患有精神障礙或認(rèn)知疾病；因其他呼吸系統(tǒng)疾病造成氣流阻塞[7]；資料不齊全或中途退出本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組：男19例，女11例；年齡65～87歲，平均(73.46±12.89)歲；病程1～12年，平均(6.90±2.31)年。觀察組：男18例，女12例；年齡65～86歲，平均(72.96±11.47)歲；病程1～13年，平均(6.47±1.85)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、解痙、排痰、平喘止咳、吸氧、營養(yǎng)支持等治療，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入，吸入量為40～80 μg/次，每天2～3次，必要時(shí)對(duì)無禁忌證患者靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍，40 mg/次，每天2～3次，持續(xù)治療5～10 d。對(duì)照組給予用藥指導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理、皮膚與口腔護(hù)理、呼吸訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù)，由1名中醫(yī)呼吸科主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名責(zé)任護(hù)師、3名責(zé)任護(hù)士組成中醫(yī)辨證施護(hù)小組，每天參與查房，以望、聞、問、切等方式辨識(shí)患者中醫(yī)體質(zhì)，每周進(jìn)行中醫(yī)研討學(xué)習(xí)，規(guī)劃個(gè)性化中醫(yī)辨證護(hù)理方案，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 中醫(yī)辨證分型護(hù)理 (1)痰熱蘊(yùn)肺者。表現(xiàn)為發(fā)熱、色白或黃、咳嗽、胸悶氣喘或伴隨痰鳴、痰多質(zhì)粘、口干或苦、舌苔黃膩、便干溲黃、脈弦滑數(shù)等主癥。施護(hù)原則：清肺化痰、平喘止咳。環(huán)境干預(yù)：確保室內(nèi)溫濕度適宜，囑咐適當(dāng)保溫，避免出汗過多損耗津液。中藥護(hù)理：清金化痰逐瘀湯組成配方魚腥草20 g、丹參15 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、半夏10 g、當(dāng)歸10 g等，煎制每袋100 ml，每次1袋，每天早晚各1次，抵觸中藥患者改服清肺化痰膠囊，每次1.6 g，每天3次，療程均為14 d。多穴位按摩針灸干預(yù)：化痰止咳困難者輔以振動(dòng)式程序化物理排痰儀，采取5 cm直徑叩擊頭從脾俞至大杼實(shí)施足太陽膀胱經(jīng)穴位按摩，延長膏盲、膈俞、大抒穴、心俞、肺俞等按摩時(shí)間，各穴位停留1～3 min，持續(xù)操作30 min，以強(qiáng)壯體魄、抗炎、溫陽祛寒。(2)痰飲伏肺兼肺腎氣虛者。喘咳日久,肺病及腎，表現(xiàn)為咳嗽痰鳴，胸悶，動(dòng)則喘甚，痰量多且呈白清稀，畏寒,舌質(zhì)胖嫩,苔白滑,口不渴,腰酸腿軟,脈弦滑數(shù)等主癥。施護(hù)原則：溫肺化飲、平喘止咳。環(huán)境干預(yù)：保證病房安靜、溫度適宜，協(xié)助依照季節(jié)安排作息，避免陽光下暴曬。中藥護(hù)理：服用小青龍湯等益氣補(bǔ)腎湯，中藥劑配方黃芪20 g、太子參20 g、蛤蚧15 g、淫羊藿15 g、山萸肉15 g等入水煎熬，每劑200 ml,每天1劑,溫服，每天早晚各1次,喘息嚴(yán)重者可在藥方中加入10 g桔梗及葶藶子，咳嗽嚴(yán)重者加入10 g紫菀及百部，腰酸腿軟嚴(yán)重者加入10 g熟地及牛膝。中藥敏感者以固腎定喘丸口服代替藥液，每次1.5～2.0 g,每天3次，療程均為8周。全腹按摩及艾灸干預(yù)：患者取半臥位或仰臥位，沿肚臍外周順時(shí)針擴(kuò)展至全腹部按摩10～15 min，按摩完成后用艾條或艾炷交替灸天樞、腎腧、肺俞、中脘、神闕、氣海穴，各穴位留針2～3 min，至排便通暢,便質(zhì)轉(zhuǎn)潤,且短期無復(fù)發(fā)征兆。(3)肺熱痰瘀兼痹者或兼脾腎陽虛者。經(jīng)久不愈由肺涉脾及腎，表現(xiàn)為面色灰暗、咳喘無法平臥,動(dòng)則喘甚，心慌氣促，胸悶脹滿或痛，咳喘痰壅，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗紅或紫暗，苔膩，形寒肢冷,下肢水腫,小便短少或清長,脈沉滑或結(jié)代等嚴(yán)重癥狀。治療施護(hù)原則：必須聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，瀉肺豁痰化瘀、溫補(bǔ)脾腎。日常干預(yù)：確保該分型患者病床向陽，避免風(fēng)寒入侵，注意保暖，溫水洗臉，用生理鹽水清潔皮膚，禁食冰涼果蔬、茶或咖啡，以免傷害脾胃，保持適量運(yùn)動(dòng)。中藥內(nèi)服護(hù)理：宣肺泄熱化痰祛瘀藥劑配方桔梗10 g、桃仁15 g、生石膏30 g、虎杖30 g等水煎至200～300 ml，瘀血重者加入適量水蛭、川芎；咳嗽重者加入適量紫苑、白前；喘促重者輔以葶藶子、桑白皮；發(fā)熱重者輔以山梔、黃芩；咯痰重者加入適量栝樓、川貝，分為每天2次口服。穴位貼敷干預(yù)：混合炒檳榔14 g、炒牽牛子18 g等藥物研磨后加入蜂蜜、冰片制成2 mm厚度藥膏，貼敷至所需的脾俞、腎俞、肺俞或關(guān)元等穴位，持續(xù)4 h，每天1次。(4)肺熱痰瘀并痰蒙心竅者或并心陽欲脫者。該危重癥候分型多數(shù)表現(xiàn)出面色蒼白、咳喘痰壅、煩躁不安、意識(shí)朦朧甚至昏迷、呼吸微弱不規(guī)則、抽搐、冷汗淋漓、咳逆喘促或伴痰鳴、四肢厥冷,舌質(zhì)干絳,脈微欲絕等情形。治療施護(hù)原則：回陽救逆。環(huán)境護(hù)理：做好健康宣教、心理護(hù)理，確保病房光線柔和、安靜整潔，定期翻背預(yù)防壓力性損傷。藥物治療干預(yù)：西藥治療加地高辛、多巴胺等藥物配合，以口服或鼻飼方式給予回陽救逆湯或安宮牛黃丸，發(fā)熱嚴(yán)重者配方中加黃芩、黃柏、知母；陰虛表現(xiàn)者加熟地、生地、五味子，減安宮牛黃丸用量[8]；抽搐嚴(yán)重者加代赭石、生石決明、天麻；氣虛征象者加白參、黨參或黃芪，依據(jù)病情調(diào)整湯藥劑量，并每日對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分。足三里穴位按摩：患者仰臥位放松身體，每日7∶00～8∶00、9∶00～10∶00及20∶00～21∶00定期由輕到重展開足三里穴位推拿按摩，以緩解酸痛感。

1.2.2 中醫(yī)五音療法聯(lián)合耳穴壓豆情志護(hù)理 責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者取仰臥位或坐位，自然放松，佩戴耳機(jī)，依照中醫(yī)分型于每日8∶00～12∶00、14∶00～19∶00各播放1次，音量約40 dB，痰熱蘊(yùn)肺者、痰飲伏肺兼肺腎氣虛者選擇“商”“羽”調(diào)，“商”調(diào)屬金且通肺，例如《黃河》《陽春白雪》等曲目助長肺氣，“羽”調(diào)屬水且通腎，例如《船歌》《梅花三弄》等曲目促腎氣隆盛；肺熱痰瘀兼痹者或兼脾腎陽虛者在“商”“羽”調(diào)基礎(chǔ)上，選“宮”調(diào)，“宮”調(diào)屬土且通脾，曲風(fēng)悠揚(yáng)沉靜、淳厚莊重，例如《月兒高》《春江花月夜》等曲目健脾調(diào)胃，同時(shí)土生金，脾氣勝及促進(jìn)肺氣調(diào)節(jié)。播放曲目同時(shí)，選擇不同交感、心、神門、腎、失眠穴實(shí)施耳穴壓豆治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)癥候積分。依照我院臨床經(jīng)驗(yàn)，納入4項(xiàng)中醫(yī)癥候，內(nèi)容肺部啰音、咳嗽、咳痰、氣喘胸悶，各項(xiàng)分值為0～5分，累積得分高低與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。(2)觀察并記錄兩組患者治療后第1秒用力呼氣容量(FEV1)、第1秒用力呼氣容量/用力肺活量(FEV1/FVC)、有效排痰時(shí)間、感染控制時(shí)間、痰鳴音消失時(shí)間以及平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥候積分和肺功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組FEV1，F(xiàn)EV1/FVC均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候積分和肺功能指標(biāo)比較

注：*與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.2 治療后兩組患者臨床癥狀改善及住院狀況比較 觀察組有效排痰時(shí)間、感染控制時(shí)間、痰鳴音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 治療后兩組患者臨床癥狀改善及住院狀況比較[M(QR),d]

3 討 論

相關(guān)調(diào)查顯示[10]，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病死率超過COPD的50%，該過程患者極易由于細(xì)菌和病毒感染明顯加重氣道炎性反應(yīng)，出現(xiàn)氣短、喘息、咳嗽、咳痰明顯加重，痰量膿黏，伴隨發(fā)熱，并可能發(fā)生肺過度充氣、呼氣流量減少、呼吸困難、低氧血癥等。臨床上COPD急性發(fā)作期患者常見西醫(yī)治療措施包括支氣管擴(kuò)張劑、黏液調(diào)節(jié)劑、氧療支持、糖皮質(zhì)激素、抗生素等，但該病病程長，西藥昂貴，且反復(fù)發(fā)作降低抗生素敏感性，同時(shí)負(fù)面情緒劇增，影響其治療配合度與積極性[11]。針對(duì)以上情況，中醫(yī)總結(jié)出COPD發(fā)作期三證特征為“咳、痰、喘”，臨床表現(xiàn)為氣郁邪戀、肺脾腎虛、氣滯血瘀3個(gè)方面，治療過程重視標(biāo)本兼顧，迅速配合栝蔞、半夏、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參等諸多藥材施以“宣肺、清熱、化痰”之法，因此本研究COPD雖患于肺，但隨著病情加重、內(nèi)臟功能失調(diào)，累及腎、脾、心，將急性發(fā)作期分為痰熱蘊(yùn)肺、痰飲伏肺兼肺腎氣虛、肺熱痰瘀兼痹或兼脾腎陽虛、肺熱痰瘀并痰蒙心竅或并心陽欲脫4證分型。

馬春霞等[12]認(rèn)為，中醫(yī)辨證施護(hù)對(duì)老年COPD急性發(fā)作期臨床癥狀及預(yù)后改善至關(guān)重要，這與本研究結(jié)果基本相符，例如：本研究中桑白皮甘辛、性寒泄降利于消腫、瀉肺平喘；茯苓、巴戟天加之適量益腎；白術(shù)、蒼術(shù)苦甘溫，利于補(bǔ)氣健脾、化痰消濕；當(dāng)歸、丹參等利于活血化瘀，宣降同施，標(biāo)本兼顧，貫穿始終。此外，研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC高于對(duì)照組(P<0.05)，有效排痰時(shí)間、感染控制時(shí)間、痰鳴音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，說明實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù)可有效改善療效、肺功能，提示辨證施護(hù)中穴位按摩與五音療法中醫(yī)情志護(hù)理的意義。相關(guān)文獻(xiàn)[13]指出“宮、商、角、徵、羽”與五臟相通，“宮”音可調(diào)胃健脾，“商”音可理氣清肺，“角”音可解郁疏肝，“徵”音可安神舒心，“羽”音可補(bǔ)腎滋陰，對(duì)應(yīng)不同老年急性COPD中醫(yī)分型，同時(shí)結(jié)合個(gè)人喜好選擇不同曲目，提高用藥等護(hù)理配合度，舒緩焦慮、抑郁情緒。此外，鄧妙鳳等[14]報(bào)道穴位按摩，如耳穴壓豆為常見中醫(yī)外治法，以達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽、寧心安神、醒腦開竅、暢通經(jīng)絡(luò)等功效，改善肺功能指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)老年COPD急性發(fā)作期實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù)可有效改善臨床癥狀，增強(qiáng)肺功能，提高生活質(zhì)量及預(yù)后。