戴莉敏 王明明 孫婷婷

住院患者走失是指既往有走失史、老年癡呆癥、智力障礙、精神病性癥狀或使用致幻劑等的住院患者離開(kāi)醫(yī)院后迷路，無(wú)法返回醫(yī)院甚至下落不明。美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的《2018年患者安全目標(biāo)》中明確規(guī)定[1]：醫(yī)院要防范有走失風(fēng)險(xiǎn)的患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，我國(guó)防范患者走失尚未列入患者安全目標(biāo)管理范疇中，住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏計(jì)劃性、組織性和協(xié)調(diào)性，大部分醫(yī)院缺乏患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防及應(yīng)急預(yù)案等措施。目前因患者走失而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛事件時(shí)有發(fā)生[3]，已成為三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者嚴(yán)重的不良事件之一，目前缺乏全面性和系統(tǒng)性對(duì)策。本研究通過(guò)分析某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院患者走失的原因，從醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員、患者三方面分析，制訂了走失風(fēng)險(xiǎn)管理方案，及時(shí)評(píng)估出高風(fēng)險(xiǎn)走失患者并實(shí)施干預(yù)，以防止走失事件的發(fā)生，實(shí)施效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 走失風(fēng)險(xiǎn)管理方案的內(nèi)容及實(shí)施方法

1.1 成立住院患者走失預(yù)防小組 小組由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、行政綜合部、后勤綜合部領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士長(zhǎng)等組成，小組成員接受過(guò)醫(yī)院患者走失評(píng)估、預(yù)防及處理流程的專(zhuān)題培訓(xùn)，制訂患者走失預(yù)防小組負(fù)責(zé)方案；護(hù)理部主任組織實(shí)施方案，定期召開(kāi)患者走失事件案例分析討論會(huì)、走失預(yù)防相關(guān)知識(shí)專(zhuān)題講座、落實(shí)走失風(fēng)險(xiǎn)管理方案，開(kāi)展走失預(yù)防培訓(xùn)與質(zhì)量控制[4]。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者走失風(fēng)險(xiǎn)管理方案的記錄、執(zhí)行及反饋。

1.2 住院患者走失原因分析

1.2.1 醫(yī)院管理因素 研究指出[5]，患者走失安全問(wèn)題,從傳統(tǒng)理念來(lái)看屬于護(hù)理安全問(wèn)題,而護(hù)士又把患者走失管理轉(zhuǎn)交給親屬或陪護(hù),沒(méi)有采取多部門(mén)合作的系統(tǒng)管理模式。綜合醫(yī)院的病房環(huán)境為開(kāi)放式，患者及家屬均可以隨意進(jìn)出，醫(yī)院對(duì)人員進(jìn)出管理未嚴(yán)格干預(yù)；醫(yī)院各病房大樓布局分散,路標(biāo)標(biāo)識(shí)不清晰；醫(yī)院沒(méi)有針對(duì)易走失患者未使用專(zhuān)用腕帶、病員服及顯著標(biāo)識(shí)卡、無(wú)GPS定位及報(bào)警系統(tǒng)等，增加了患者走失的概率。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員因素 護(hù)士對(duì)住院患者未進(jìn)行走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,預(yù)防干預(yù)措施落實(shí)不佳；有些患者在住院期間出現(xiàn)精神病癥狀或使用致幻劑等，護(hù)士未及時(shí)評(píng)估并干預(yù)；部分護(hù)士未按時(shí)巡視病房，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院患者離開(kāi)醫(yī)院。

1.2.3 患者及家屬因素 有研究指出[6]，認(rèn)知障礙、智力障礙、精神病性癥狀，如腦炎、肝性腦病、老年性癡呆、情緒激動(dòng)、易激惹、情緒低落、使用致幻劑及既往走失史等是住院患者走失的危險(xiǎn)因素。本研究11例走失患者中，分別存在上述1項(xiàng)或幾項(xiàng)走失危險(xiǎn)因素。有資料顯示，家屬因素是造成患者走失的重要因素之一，易走失患者家屬未做到24 h留陪、家屬和患者鬧矛盾、激化患者情緒或?qū)颊邨壷活櫠紩?huì)造成患者走失。

1.3 制訂住院走失患者的預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案 由院長(zhǎng)牽頭，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、后勤各職能部門(mén)明確職責(zé)，多次合作討論與協(xié)調(diào)，制訂住院患者走失預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案，見(jiàn)圖1。

圖1 住院患者走失預(yù)防及處理流程

1.3.1 患者走失風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 凡有既往走失史、老年癡呆癥、智力障礙、精神病性癥狀或使用致幻劑等的入院患者均需進(jìn)行走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊呷朐汉? h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)詢問(wèn)病史,采用簡(jiǎn)易智力表(MMSE)[7]評(píng)估患者走失風(fēng)險(xiǎn)。如：疾病史、有無(wú)老年癡呆、有無(wú)智力障礙、精神病史、記憶力減退、定向力障礙等；精神狀態(tài)有無(wú)幻覺(jué)、妄想焦慮、抑郁、情緒低落孤獨(dú)感、情緒激動(dòng)易激惹；患者有走失史及特殊藥物影響。每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置為1分，評(píng)分≥1分為走失高風(fēng)險(xiǎn)患者。再評(píng)估時(shí)機(jī)為：住院期間出現(xiàn)精神病性癥狀或使用致幻劑等時(shí)，護(hù)士及時(shí)再評(píng)估。

1.3.2 走失風(fēng)險(xiǎn)患者的管理 當(dāng)班護(hù)士評(píng)估出走失高風(fēng)險(xiǎn)患者后，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師，醫(yī)師匯報(bào)科主任。護(hù)士每小時(shí)巡視走失風(fēng)險(xiǎn)患者，交接并記錄。將患者調(diào)至易于觀察、接近護(hù)士站的病室。腕帶粘貼綠色警示條，腕帶除正常信息外，添加患者家屬聯(lián)系人的電話、協(xié)助穿醒目綠色病員服、使用GPS定位報(bào)警鞋、留取照片。告知家屬患者可能發(fā)生走失風(fēng)險(xiǎn)，要求家屬24 h陪護(hù)，并簽署《住院須知》。走失風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估結(jié)果及防范措施，分別記錄于醫(yī)療病程錄、護(hù)理記錄單。

1.3.3 走失事件發(fā)生后應(yīng)急預(yù)案 發(fā)現(xiàn)有走失風(fēng)險(xiǎn)的患者不在病房時(shí)，護(hù)士立即電話聯(lián)系家屬，了解患者去向?；颊呷ハ虿幻鲿r(shí)，護(hù)士立即電話通知監(jiān)控中心工作人員、匯報(bào)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)，告知發(fā)現(xiàn)患者走失時(shí)間、最后一次見(jiàn)到患者的時(shí)間、患者當(dāng)時(shí)病情等。監(jiān)控中心工作人員立即電話通知門(mén)衛(wèi)查看出入醫(yī)院的人員。醫(yī)師匯報(bào)科主任，由科主任匯報(bào)醫(yī)務(wù)部主任。護(hù)士長(zhǎng)立即匯報(bào)護(hù)理部主任、保衛(wèi)科科長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、保衛(wèi)科科長(zhǎng)匯報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。節(jié)假日、晚夜間時(shí)護(hù)士同時(shí)需匯報(bào)總值班；護(hù)士長(zhǎng)需同時(shí)匯報(bào)護(hù)理總值班。由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)士、家屬、同室病友詳細(xì)了解情況，向保衛(wèi)科科長(zhǎng)提供患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、身高、體型、衣著等外貌特征，保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人及時(shí)調(diào)取監(jiān)控錄像。節(jié)假日、晚夜間病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)未到達(dá)醫(yī)院前，由護(hù)理總值班與保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人及時(shí)調(diào)取監(jiān)控錄像。保衛(wèi)科科長(zhǎng)接到護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)后10 min內(nèi)組織保安、醫(yī)師、護(hù)士共同尋找患者?？傊蛋?0 min內(nèi)到病區(qū)做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作。由后勤、醫(yī)務(wù)、護(hù)理分管院領(lǐng)導(dǎo)溝通后共同決定啟動(dòng)預(yù)案、尋找患者。保衛(wèi)科科長(zhǎng)擬定尋人啟事，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后對(duì)外發(fā)布或報(bào)警，及時(shí)溝通尋找進(jìn)展結(jié)果。患者去向不明期間，由護(hù)士、保衛(wèi)科工作人員共同清點(diǎn)患者用物、貴重物品登記、現(xiàn)場(chǎng)錄影并由護(hù)士長(zhǎng)保管，盡早交還家屬?；颊呋厥液?，醫(yī)師立即查看患者情況，護(hù)士加強(qiáng)病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理等，做好患者走失過(guò)程記錄，嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程。

1.4 實(shí)施住院患者走失改進(jìn)對(duì)策

1.4.1 加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善住院患者安全環(huán)境 風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并采取正確的措施[8]。全院實(shí)施住院患者走失預(yù)防規(guī)范化管理，醫(yī)院采取多部門(mén)共同合作的系統(tǒng)管理模式，在各病區(qū)出入口安裝監(jiān)視器，保衛(wèi)科安保定時(shí)巡視，同時(shí)加強(qiáng)病房管理，對(duì)外來(lái)人員實(shí)行門(mén)禁管理，控制人員進(jìn)出。宣傳科將醫(yī)院布局重新制作標(biāo)識(shí)，路標(biāo)標(biāo)識(shí)清晰，方便患者找到目標(biāo)地。護(hù)士在患者入院后2 h內(nèi)運(yùn)用簡(jiǎn)易智力表(MMSE)評(píng)估其走失風(fēng)險(xiǎn)，確立高危走失人群，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高的患者醫(yī)師開(kāi)具防走失、24 h留陪醫(yī)囑，要求家屬24 h陪護(hù)并簽署《住院須知》。各班次護(hù)士做好重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)交班及重點(diǎn)干預(yù)，落實(shí)各項(xiàng)走失防范措施。

1.4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員走失患者預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn) 每季度走失預(yù)防小組采取線上及線下培訓(xùn)方式培訓(xùn)全院職工，重點(diǎn)人群是醫(yī)務(wù)人員。線下培訓(xùn)方法是組織全院集中理論培訓(xùn)、走失案例討論法、患者走失情景演練等方式，邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和保衛(wèi)科的專(zhuān)家授課，內(nèi)容包括指導(dǎo)全院醫(yī)護(hù)人員如何識(shí)別認(rèn)知障礙、智力障礙、精神病性癥狀等走失危險(xiǎn)因素患者、正確評(píng)估患者走失風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防走失知識(shí)及應(yīng)急預(yù)案處理方法與技能。線上培訓(xùn)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手機(jī)下載醫(yī)院內(nèi)部線上學(xué)習(xí)平臺(tái)，優(yōu)先服務(wù)，將《走失患者預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案》等相關(guān)制度的文字、圖片及影音資料傳到平臺(tái)上，形成一個(gè)網(wǎng)上資料館，課堂供全院醫(yī)務(wù)人員網(wǎng)上課程學(xué)習(xí)。每年組織2次全體醫(yī)務(wù)人員在線上進(jìn)行走失相關(guān)理論知識(shí)考核，未合格者強(qiáng)化培訓(xùn)，保證所有人員均達(dá)標(biāo)。

1.4.3 開(kāi)展患者及家屬走失預(yù)防教育 護(hù)士定期對(duì)住院患者及其家屬以口頭、書(shū)面、視頻、團(tuán)體教育及個(gè)別指導(dǎo)等形式開(kāi)展走失預(yù)防教育，告知患者及家屬外出安全管理，當(dāng)外出檢查，患者治療時(shí)必須有家屬陪同，充分利用家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)，執(zhí)行陪伴制度。當(dāng)班護(hù)士在護(hù)理記錄單上記錄患者出科及入科時(shí)間、外出去向、患者家屬姓名及電話號(hào)碼，并與相關(guān)部門(mén)做好交接，同時(shí)家屬能復(fù)述防走失的具體方法，確?；颊甙踩?。

2 效果評(píng)價(jià)

我院于2017年6月至2019年5月實(shí)施走失風(fēng)險(xiǎn)管理方案，開(kāi)設(shè)線上及線下培訓(xùn)，對(duì)全院職工開(kāi)展6次走失患者預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案知識(shí)培訓(xùn)，共1830余名職工參加。召開(kāi)全院走失患者事件案例討論會(huì)5次，患者走失事件情景演練10次。醫(yī)院學(xué)習(xí)平臺(tái)上傳走失預(yù)防相關(guān)知識(shí)課件18項(xiàng)。院長(zhǎng)組織多部門(mén)對(duì)醫(yī)院環(huán)境安全檢查10次，召開(kāi)患者走失預(yù)防多學(xué)科協(xié)調(diào)會(huì)議5次。從醫(yī)院不良事件信息平臺(tái)調(diào)取數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)顯示：2015年6月至2017年5月患者走失事件發(fā)生11例，走失率0.043%，2017年6月走失風(fēng)險(xiǎn)管理方案實(shí)施后，走失事件發(fā)生3例，走失率0.017%，成功預(yù)防走失事件6例。

3 結(jié) 論

本研究從住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)管理中幾個(gè)關(guān)鍵因素著手，包括醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員、患者三方面，全面、系統(tǒng)地制訂患者走失風(fēng)險(xiǎn)管理方案，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐，具有較強(qiáng)的操作性。醫(yī)院一旦發(fā)生住院患者走失，應(yīng)立即啟動(dòng)患者走失患者處理應(yīng)急預(yù)案，正確執(zhí)行走失制度，積極尋找患者，避免不良后果。建議各級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)積極制定并推動(dòng)醫(yī)院患者安全文化相關(guān)制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員走失預(yù)防與處理的教育，借助醫(yī)院先進(jìn)安全設(shè)備和家屬的支持[9]，預(yù)防住院患者走失。