張平 梁燕嫦

嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等疾病往往存在嚴(yán)重持續(xù)性疼痛，保守性治療后疼痛和功能緩解不明顯或無(wú)法改善患者則需要接受關(guān)節(jié)置換術(shù)[1-2]。但術(shù)后易引發(fā)假體松動(dòng)、血栓、感染和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，引起患者嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，影響心理健康和術(shù)后生活質(zhì)量[2-3]?？焖倏祻?fù)外科(FTS)理念是一種近年來(lái)興起的康復(fù)外科理念，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)行依據(jù)醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化措施，以達(dá)到減小因手術(shù)和創(chuàng)傷而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的目的[4-5]。本研究采用基于FTS理念聯(lián)合生物冰敷護(hù)理應(yīng)用于骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，旨在為臨床護(hù)理方案選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2018年12月于我院骨科行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾??；保守治療后無(wú)明顯改善；依從性高；無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病；同意參與本研究。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組中男29例，女11例；平均年齡(62.1±5.7)歲。研究組中男26例，女14例；平均年齡(63.0±6.1)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行一般護(hù)理加生物冰敷，即術(shù)后抬高患肢使用生物冰袋間斷性冰敷72 h，可根據(jù)患肢疼痛和腫脹情況增減時(shí)間。嚴(yán)控?fù)Q藥操作和頻率，保證患處不滲液和感染；密切監(jiān)控患者生命體征并及時(shí)給予針對(duì)性藥物防止血栓形成。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行出院教育，并幫助其完成急性情況判斷和處理的檢測(cè)；對(duì)未通過(guò)預(yù)估和處理能力測(cè)試的患者及其家屬進(jìn)行再教育，直至達(dá)到安全自我護(hù)理指標(biāo)。研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于FTS理念進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中輔助和術(shù)后操作。

1.2.1 術(shù)前 (1)向患者和家屬說(shuō)明快速康復(fù)實(shí)行時(shí)各階段可能出現(xiàn)的問(wèn)題及其解決辦法；使用反饋表進(jìn)行教育評(píng)估，對(duì)患者未完全了解的知識(shí)進(jìn)行再教育。(2)術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁水；對(duì)無(wú)糖尿病史患者給予1.5 L葡糖糖水以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(3)腸道準(zhǔn)備。囑患者術(shù)前2 h大便1次，若無(wú)自主排便意識(shí)則使用開(kāi)塞露，避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。(4)手術(shù)當(dāng)天清潔、備皮等；對(duì)于極度緊張患者，給予安定幫助睡眠，利于休息。(5)抗血栓治療。術(shù)前12 h開(kāi)始給予低分子肝素以防止血栓形成。

1.2.2 術(shù)中 (1)切皮前30～60 min，預(yù)防性給予抗生素。(2)保溫。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體溫，維持患者術(shù)中中心體溫大于36 ℃，可采取預(yù)加溫、調(diào)高室溫、暖風(fēng)機(jī)等操作完成。(3)術(shù)前超前鎮(zhèn)痛以控制疼痛，術(shù)后24～48 h持續(xù)局部硬膜外止痛，減少患者應(yīng)激。

1.2.3 術(shù)后 (1)術(shù)后運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行力所能及的適量活動(dòng)以緩解術(shù)后焦慮和減少術(shù)后應(yīng)激，手術(shù)當(dāng)天可進(jìn)行輕量床上運(yùn)動(dòng)，手術(shù)1 d后下床活動(dòng)2～4 h、2 d后活動(dòng)4～6 h、3 d后增加至6 h及以上。(2)術(shù)后早期開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，即術(shù)后2 h后開(kāi)始進(jìn)水和6 h后開(kāi)始進(jìn)流食，保證患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充經(jīng)口完成，對(duì)老年患者加用持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。(3)盡量減少引流管使用。若已經(jīng)使用，無(wú)特殊情況術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，若留置尿管術(shù)后立即拔除。(4)睡眠保障。密切關(guān)注患者睡眠情況，對(duì)睡眠紊亂的患者給予藥物干預(yù)。(5)控制液體輸入，術(shù)后3 d內(nèi)液體輸入每天不超過(guò)2 L。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄術(shù)后12 h內(nèi)引流量和總引流量。(2)疼痛程度。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，選擇1把標(biāo)有0～10的尺子，0為無(wú)痛，10為無(wú)法忍受的疼痛，影響睡眠。1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。(3)生活質(zhì)量。手術(shù)完成2個(gè)月后，使用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、心理健康、情感職能、總體健康8個(gè)維度，每個(gè)維度100分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后引流量比較 研究組術(shù)后12 h內(nèi)和總引流量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 研究組患者術(shù)后12，24，48，72 h疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后引流量比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后2個(gè)月SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組SF-36各項(xiàng)生活質(zhì)量量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后2個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討 論

人工置換患處關(guān)節(jié)能夠幫助保守治療效果不佳的患者擺脫患肢嚴(yán)重疼痛，改善患肢甚至雙肢功能并矯正患肢畸形[7-8]。但部分患者術(shù)后疼痛劇烈致使關(guān)節(jié)恢復(fù)不理想，部分因嚴(yán)重并發(fā)癥必須進(jìn)行手術(shù)調(diào)整，部分因患肢恢復(fù)不理想拒絕在患處進(jìn)行第二次手術(shù)，這些都嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[9-10]。因而采取生物冰敷聯(lián)合基于FTS理念護(hù)理干預(yù)，生物冰袋內(nèi)容物主要為高分子聚合物和吸水樹(shù)脂，無(wú)毒無(wú)腐蝕性且具有一定的彈性，能夠根據(jù)接觸物改變一定的形狀[11]。研究表明，根據(jù)患者患處情況和疼痛頻率、程度使用生物冰袋進(jìn)行冰敷，不僅阻止了患處二次腫大和毛細(xì)血管繼續(xù)破裂，更刺激周?chē)苁湛s，減弱患處局部充血和進(jìn)一步內(nèi)出血[12-13]。在本研究中，對(duì)照組在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上使用生物冰袋，結(jié)果顯示，該組患者術(shù)后72 h疼痛情況較術(shù)后12，24 h時(shí)均有明顯改善，說(shuō)明生物冰敷能夠幫助患者緩解術(shù)后疼痛。

FTS是一種優(yōu)化常規(guī)護(hù)理措施以達(dá)到減少患者術(shù)后生理和心理變化的理念。研究發(fā)現(xiàn)，基于FTS理念的護(hù)理能夠一定程度上加速患者恢復(fù)[14]。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以基于FTS理念的護(hù)理方案，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后12 h內(nèi)和總引流量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明研究組護(hù)理方式能夠更有效抑制術(shù)后出血。研究組患者術(shù)后2個(gè)月SF-36各項(xiàng)生活質(zhì)量量表評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明研究組護(hù)理方式能明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。相較于傳統(tǒng)護(hù)理，基于FTS理念的護(hù)理術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，減少了術(shù)后患者脫水、電解質(zhì)紊亂和腸道細(xì)菌移位發(fā)生的概率。術(shù)前8 h禁食和術(shù)前2 h禁水，避免在手術(shù)中血壓波動(dòng)過(guò)大而導(dǎo)致的心血管并發(fā)癥，同時(shí)增加患者的舒適感，減弱了因空腹而帶來(lái)的生理和心理變化。在手術(shù)前，F(xiàn)TS護(hù)理根據(jù)患者情況給予超前鎮(zhèn)痛和抗生素，減弱了患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，這也可能是研究組護(hù)理方案有效抑制術(shù)后疼痛的原因。在圍手術(shù)期FTS護(hù)理控制液體的輸入、更早拔除留置導(dǎo)管，這些措施能夠減少因置留導(dǎo)管而產(chǎn)生并發(fā)癥的可能[15-16]。更早經(jīng)口進(jìn)食還能減弱患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)食造成的胃部不適，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)和吸收，增加內(nèi)臟血液循環(huán)，利于切口恢復(fù)。因?yàn)樵贔TS護(hù)理中，術(shù)后早期拔除患者留置導(dǎo)管，能在早期進(jìn)行下床運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，能在保證營(yíng)養(yǎng)的前提下更早開(kāi)始自主活動(dòng)，能夠幫助患者減弱因臥床而產(chǎn)生的心理障礙，利于患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)，也進(jìn)一步降低了并發(fā)癥發(fā)生可能。

綜上所述，基于FTS理念的護(hù)理聯(lián)合生物冰敷能夠明顯減少骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總引流量，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。