趙紅梅

帶瘡皰疹為水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)或單純皰疹-1(HSV-1)、HSV-2感染所致，且在初次感染后，無(wú)明顯癥狀，而當(dāng)其年齡升高或在免疫力低下等情況下，可使其病毒被激活，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚典型水痘、紅斑等癥狀，且部分患者可伴有后遺神經(jīng)痛(PHN)[1-2]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明[3]，伴有器官移植的患者，該疾病的發(fā)生率為普通人群的10～100倍，因此，本研究探討我院進(jìn)行腎移植的719例患者發(fā)生帶狀皰疹的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年1月在我院進(jìn)行腎移植的719例患者作為研究對(duì)象，其中男435例，女284例。年齡28～72歲，平均(45.56±13.85)歲。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)典型成簇水痘狀皮疹，主要分布于頭面部、四肢及軀干，并可伴有瘙癢及刺痛等不適感，待其愈合后，皮疹部位出現(xiàn)色素沉著；經(jīng)直接熒光抗體染色、DNA檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性。PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)：帶狀皰疹治愈后，仍有疼痛感，且持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎移植供體及受體符合血型相符原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：以往接受過(guò)器官移植治療；腎移植后，隨訪時(shí)間<3個(gè)月；在進(jìn)行腎移植前，接受病毒預(yù)防治療；早期移植腎丟失或腎移植手術(shù)后即死亡。

1.3 免疫抑制方法 免疫誘導(dǎo)方案：白介素-2(IL-2)受體抑制劑(巴利昔單抗)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)及抗人T細(xì)胞免疫球蛋白(ALG)。免疫維持方案：環(huán)孢素(CsA)/他克莫司(FK506)+咪唑立賓(MZR)/嗎替麥考酚酯(MMF)-潑尼松(Pred)[4]。對(duì)逆轉(zhuǎn)急性排斥反應(yīng)，使用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行沖擊治療，即給予500 mg甲潑尼龍，靜脈滴注，連續(xù)給藥3 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者年齡、性別、發(fā)病距腎移植手術(shù)時(shí)間、免疫誘導(dǎo)治療方案及免疫維持方案、激素沖擊治療情況，癥狀發(fā)生時(shí)間、皮損分布及并發(fā)癥等情況并進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 腎移植術(shù)后帶狀皰疹發(fā)生情況 719例中，有37例發(fā)生帶狀皰疹，其發(fā)生概率為5.15%，其中男22例，女15例。發(fā)病距腎移植手術(shù)時(shí)間為0.5～60個(gè)月，平均(4.12±2.11)個(gè)月。且以腎移植后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病為主，占其全部的54.05%(20/37)。37例發(fā)生帶狀皰疹的患者中，僅1例無(wú)皮膚改變，表現(xiàn)為臀部及大腿部劇痛，且經(jīng)皰疹病毒DNA檢測(cè)，其結(jié)果顯示陽(yáng)性，其余36例均出現(xiàn)皮膚改變，且分布部位以四肢所占比例最高，為35.14%，其次為胸腹部及腰背部，分別占其27.03%及18.92%。對(duì)患者進(jìn)行止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療及降低免疫抑制治療后，癥狀均完全改善，有17例出現(xiàn)PHN，占其總數(shù)的45.95%，皮疹分布情況見(jiàn)表1。

表1 帶狀皰疹皮疹分布情況

2.2 腎移植患者發(fā)生帶狀皰疹的單因素分析(表2)

2.3 腎移植患者發(fā)生帶狀皰疹的多因素logistic回歸分析 多因素分析顯示，高齡及進(jìn)行激素沖擊治療為腎移植發(fā)生帶狀皰疹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 腎移植患者發(fā)生帶狀皰疹的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 器官移植患者帶狀皰疹的發(fā)病情況 研究表明[5]，帶狀皰疹為器官移植后常見(jiàn)并發(fā)癥，與器官移植后免疫抑制劑的使用有關(guān)，且該癥狀目前以心臟移植后發(fā)生概率最高，約為16.8%，其次為肺移植，為15.1%，腎移植后出現(xiàn)帶狀皰疹概率約為7.4%。同時(shí)，腎移植在進(jìn)行治療前，多伴有尿毒癥、貧血等病癥，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低等癥狀，加之術(shù)后使用免疫抑制劑避免排斥反應(yīng)發(fā)生，因此極易出現(xiàn)帶狀皰疹。心臟移植及肺移植發(fā)病概率較高，也與免疫抑制劑的使用劑量及術(shù)前免疫能力有關(guān)[5]。本次研究結(jié)果顯示，選取的719例患者中，共有37例發(fā)生帶狀皰疹，其發(fā)生概率為5.15%，略低于一般水平[6]，其原因主要可能包括以下方面：(1)該病具有一定自愈性，導(dǎo)致部分病情較輕者未進(jìn)行入院治療[7]。(2)癥狀嚴(yán)重程度不一，可因癥狀不明顯而漏診[8]。因此，實(shí)際的發(fā)病例數(shù)應(yīng)高于5.15%。同時(shí)，本次研究結(jié)果顯示，有17例出現(xiàn)PHN，占其總數(shù)的45.95%，且對(duì)全部出現(xiàn)帶狀皰疹進(jìn)行止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療及降低免疫抑制治療方法后，其癥狀均完全改善，并未因此出現(xiàn)死亡病例。

3.2 帶狀皰疹臨床表現(xiàn) 37例發(fā)生帶狀皰疹患者中有36例出現(xiàn)皮膚改變，且分布部位以四肢所占比例最高，為35.14%，其次為胸腹部及腰背部，分別占其27.03%和18.92%。皮疹特點(diǎn)與常規(guī)人群發(fā)病后基本一致[9]，即表現(xiàn)為沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)分布，主要呈丘皰疹及水泡，并在水泡消失后，出現(xiàn)色素沉著。1例無(wú)皮膚改變，表現(xiàn)為臀部及大腿部劇痛，且經(jīng)皰疹病毒DNA檢測(cè)，其結(jié)果顯示陽(yáng)性，導(dǎo)致該情況的原因可能與免疫狀態(tài)的改變有關(guān)[10]，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)，有學(xué)者指出[11]，部分患者在其體內(nèi)VZV病毒激活后，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)臟病變等侵襲性并發(fā)癥，而不伴有皮膚改變。因此，在臨床上對(duì)該類(lèi)的診斷難度顯著提高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大對(duì)該類(lèi)病情的評(píng)估，以準(zhǔn)確判斷其疾病是否發(fā)生。

3.3 腎移植患者出現(xiàn)帶狀皰疹的影響因素 高齡使發(fā)生帶狀皰疹概率提高，其結(jié)果與項(xiàng)麗娜等研究結(jié)論較為一致[12-13]，隨著年齡的增加，腎移植在術(shù)后更容易出現(xiàn)帶狀皰疹，其原因?yàn)榛颊吣挲g增大，機(jī)體免疫能力逐漸降低，加之腎移植其原發(fā)病是尿毒癥，而該病對(duì)免疫能力存在較大影響，且隨著病情的發(fā)展，其影響也逐漸提高，因此，年齡因素是腎移植后帶狀皰疹發(fā)生的主要影響因素。同時(shí)，進(jìn)行激素沖擊治療，導(dǎo)致發(fā)生帶狀皰疹概率提高，有學(xué)者指出[14]，機(jī)體中CD4+T細(xì)胞的減少，CD4+T/CD8+T比值的降低可導(dǎo)致機(jī)體更易受到病毒的感染。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行激素沖擊治療的患者，其發(fā)生帶狀皰疹概率高，原因?yàn)?，正常的T細(xì)胞免疫功能對(duì)帶狀皰疹病毒具有一定的抑制效果，而激素沖擊治療能夠有效抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)，進(jìn)而避免因機(jī)體與被移植的腎臟發(fā)生免疫排斥，但由于該治療可導(dǎo)致免疫功能降低，也極易導(dǎo)致體內(nèi)帶狀皰疹病毒被激活。有學(xué)者指出[15]，通過(guò)使用抗病毒藥物，能夠有效降低高危帶狀皰疹的發(fā)生概率，并延長(zhǎng)其發(fā)病時(shí)間，因此，應(yīng)對(duì)腎移植術(shù)后高齡及接受激素沖擊治療者及時(shí)使用抗病毒類(lèi)藥物，以避免該病的發(fā)生。

綜上所述，腎移植發(fā)生帶狀皰疹皮損部位主要為四肢及胸腹部，高齡及進(jìn)行激素沖擊治療為腎移植發(fā)生帶狀皰疹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡及進(jìn)行激素沖擊治療患者的觀察，尤其注意其四肢及胸腹部皮膚是否發(fā)生破損，進(jìn)而避免帶狀皰疹的發(fā)生。