丁鳳鳴，周 妍，田 雪，廖若敏，張杏怡

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200080)

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師重點接受培訓(xùn)的科室之一[1]。傳統(tǒng)的臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)模式，由于缺乏導(dǎo)師指導(dǎo)以及有效的教學(xué)模式，往往達(dá)不到滿意的培訓(xùn)效果，因此有必要對傳統(tǒng)培訓(xùn)模式進(jìn)行改進(jìn)[2]。勝任力模型指擔(dān)任某一特定任務(wù)角色所需要具備的勝任力總和。目前已有報道顯示，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面勝任力模型具有較好的應(yīng)用效果[3]。構(gòu)建勝任力模型能夠具體指明從事本職業(yè)的人需要具備什么能力才能合格，評估其是否能夠完成本職業(yè)職責(zé)的需要[3]。本研究在基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)過程中引入勝任力模型，觀察研究組與常規(guī)組之間培訓(xùn)效果的差異。

資料與方法

一、資料

選取2017 年1 月至2018 年12 月進(jìn)入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科基地培訓(xùn)的基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師42 人，其中12 位來自上海，10 位來自云南，9 位來自江蘇，5 位來自廣西壯族自治區(qū)，4 位來自浙江，2 位來自寧夏回族自治區(qū)。

二、方法

1.分組：將42名進(jìn)修醫(yī)師隨機分入常規(guī)組和研究組2 組，每組各21 人。常規(guī)組的進(jìn)修醫(yī)師接受常規(guī)臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，即在臨床上跟隨上級醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床管理，如疾病診治以及療效觀察；研究組的進(jìn)修醫(yī)師除了臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)外，還接受導(dǎo)師指導(dǎo)下的勝任力模式培訓(xùn)。2 組進(jìn)修醫(yī)師均接受為期6個月的培訓(xùn)。

2.培訓(xùn)形式：研究組共7名導(dǎo)師，每位導(dǎo)師負(fù)責(zé)3名進(jìn)修醫(yī)師，每位導(dǎo)師授課共計40 次，包括基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL）教學(xué)12 次、教學(xué)查房12 次、病例討論12 次、學(xué)術(shù)沙龍4 次。

3.導(dǎo)師標(biāo)準(zhǔn)： 負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)的導(dǎo)師需有教師資格證書，并為主治醫(yī)師以上職稱，有一定的臨床和科研經(jīng)驗，接受過呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科師資培訓(xùn)，有PBL 培訓(xùn)證書，參與過呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科授課或帶教，并符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)教師應(yīng)具備的其他條件[4]。

4.制定、實施勝任力模型培訓(xùn)方案：由導(dǎo)師分析進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)需求，確定培養(yǎng)目標(biāo)和內(nèi)容[5]?？傮w培養(yǎng)目標(biāo)是通過培訓(xùn)提高進(jìn)修醫(yī)師臨床實踐診斷能力，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，增強進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)學(xué)、人文知識的實際應(yīng)用能力，為實現(xiàn)個人職業(yè)發(fā)展提供支持。針對每個進(jìn)修醫(yī)師的情況分別制定具體目標(biāo)和實施措施。例如，對氣管鏡操作及介入治療感興趣的進(jìn)修醫(yī)師，應(yīng)掌握相關(guān)操作流程及其可能的并發(fā)癥及相應(yīng)處理，在實施方面需要進(jìn)行一定數(shù)量的氣管鏡操作及診治分析；對氣道疾病感興趣的進(jìn)修醫(yī)師，應(yīng)掌握氣道疾病相關(guān)指南、診治標(biāo)準(zhǔn)在患者中的應(yīng)用及病情評估，在實施方面需要接診一定數(shù)量的氣道疾病患者，并進(jìn)行肺功能檢測操作、疾病診斷和治療分析；對肺部感染感興趣的進(jìn)修醫(yī)師，應(yīng)掌握肺炎相關(guān)指南、抗生素的合理應(yīng)用，在實施方面需要接診一定數(shù)量的肺炎患者，并進(jìn)行病情評估和抗生素應(yīng)用分析。所有的進(jìn)修醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束前都需要提交病例分析總結(jié)。培訓(xùn)內(nèi)容按勝任力模型中重要性及可塑性分類，選擇重要性高、可塑性強的內(nèi)容作為重點對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)，比如對呼吸系統(tǒng)疾病診療指南、肺部影像學(xué)特點、支氣管鏡操作等內(nèi)容進(jìn)行集中培訓(xùn)，同時需注重疑難病例診治的思維訓(xùn)練。培訓(xùn)方式采用PBL 教學(xué)法、教學(xué)查房、病例討論、學(xué)術(shù)沙龍研討等。

5.評估指標(biāo)：培訓(xùn)結(jié)束后，對進(jìn)修醫(yī)師的滿意度進(jìn)行問卷評估，并對其出科理論和操作考核成績進(jìn)行統(tǒng)計分析。在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后回歸基層醫(yī)院工作半年時，對其進(jìn)行隨訪詢問，請其對培訓(xùn)成果在臨床應(yīng)用的效果進(jìn)行反饋。

結(jié)果

一、進(jìn)修醫(yī)師滿意度比較

滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，采用勝任力模型培訓(xùn)的研究組進(jìn)修醫(yī)師對培訓(xùn)的滿意度顯著高于常規(guī)組 （P＜0.01）（見表1）。

表1 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果[人數(shù)（n）]

二、出科考核成績比較

研究組進(jìn)修醫(yī)師的理論知識考核成績平均得分為（92.3±3.6）分，顯著高于常規(guī)組[（86.5±5.2）分]（t=3.27，P＜0.01）；研究組進(jìn)修醫(yī)師的技能操作考核平均得分為（91.3±3.7）分，也顯著高于常規(guī)組[（85.6±4.7）分]（t=3.60，P＜0.01）。

三、培訓(xùn)成果在臨床應(yīng)用的效果比較

培訓(xùn)結(jié)束半年后，對所有參加培訓(xùn)的42名進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，研究組進(jìn)修醫(yī)師在基層醫(yī)院診斷疑難病例的平均例數(shù)為（13.5±2.8）例，顯著高于常規(guī)組[（4.4±1.1）例]（t=13.94，P＜0.01）；研究組進(jìn)修醫(yī)師搶救成功病例的平均例數(shù)為（5.9±1.3）例，也顯著高于常規(guī)組[（3.4±1.1）例]（t=7.58，P＜0.01）。

討論

基層醫(yī)院醫(yī)師至三甲醫(yī)院接受臨床培訓(xùn)，這對于提高其臨床診治能力具有重要價值[6]。在傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)模式中，由于缺乏專業(yè)導(dǎo)師指導(dǎo)和有效的討論形式，培訓(xùn)效果往往不甚滿意[7]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，勝任力模型對于醫(yī)學(xué)教育具有較好的應(yīng)用前景[8]。“勝任力”一詞由美國哈佛David McClelland 教授于1973 年首次提出，臨床醫(yī)學(xué)崗位勝任力可界定為六大核心能力，即照顧患者、醫(yī)學(xué)知識、基于實踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實踐[9]。通過勝任力模型培訓(xùn)，學(xué)員能深刻認(rèn)識醫(yī)療崗位的需求，發(fā)揮主觀能動性，提高臨床知識、臨床技能、人文素養(yǎng)以及創(chuàng)新能力。

國內(nèi)外的研究顯示，勝任力模型在醫(yī)學(xué)院臨床內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)中已成為重點教學(xué)方式，其關(guān)鍵培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病鑒別診斷、疾病相關(guān)體格檢查、口頭表達(dá)能力等[10]。加拿大一項針對67 位內(nèi)科醫(yī)師的體格檢查培訓(xùn)結(jié)果顯示，勝任力教學(xué)模式可以在最短時間內(nèi)持續(xù)提高醫(yī)師的體格檢查技能水平[11]。另一項針對36 位韓國內(nèi)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓(xùn)項目的研究結(jié)果顯示，大部分韓國住院醫(yī)師對勝任力模式的教學(xué)效果感到滿意[12]。在我國，勝任力模型在臨床教學(xué)中正逐漸得到重視。國內(nèi)一項以56 位住院醫(yī)師為研究對象的結(jié)果顯示，采用勝任力模型進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)的學(xué)員，其出科成績及患者滿意度均顯著高于對照組學(xué)員，提示勝任力模型在提高醫(yī)師臨床及綜合能力方面具有優(yōu)勢[13]。

本研究中，導(dǎo)師根據(jù)研究組進(jìn)修醫(yī)師的不同培養(yǎng)需求，努力做到共性培養(yǎng)下的個性培養(yǎng)，注重其解決臨床基本問題、識別急危重患者的能力。在培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師依據(jù)進(jìn)修醫(yī)師的不同臨床興趣，為其制定合理的培訓(xùn)規(guī)劃，在提高其處理疑難危重患者臨床能力的同時，注重培養(yǎng)他們良好的溝通能力，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的需求。在培訓(xùn)形式方面，導(dǎo)師主要采用PBL 教學(xué)方法對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行臨床思維指導(dǎo)[14]。在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科每周1 次的PBL 病例分析中，進(jìn)修醫(yī)師通過小組討論形式加深對臨床疑難問題的理解。在臨床操作技能方面，進(jìn)修醫(yī)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行自主操作訓(xùn)練，并以小組討論形式改進(jìn)操作方法，極大地調(diào)動了進(jìn)修醫(yī)生主動學(xué)習(xí)的積極性。通過培訓(xùn)，進(jìn)修醫(yī)師在慢性氣道疾病管理、肺部重癥感染和肺部腫瘤診斷等方面，顯著提高了臨床技能和綜合素養(yǎng)，教學(xué)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)模式。

本研究發(fā)現(xiàn)，在反應(yīng)層面，通過問卷調(diào)查和觀察，研究組的進(jìn)修醫(yī)師更認(rèn)可勝任力模型培訓(xùn)；在學(xué)習(xí)層面，出科理論考試和操作考試的評估提示，研究組進(jìn)修醫(yī)師的臨床能力較常規(guī)組顯著提高；在結(jié)果層面，對進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后6個月的隨訪提示，研究組進(jìn)修醫(yī)師在基層醫(yī)院診斷疑難病例數(shù)量和搶救成功病例數(shù)量均顯著高于常規(guī)組，反映出經(jīng)勝任力模型培訓(xùn)后，進(jìn)修醫(yī)師的個人工作態(tài)度及臨床診療能力得到了顯著提高，這一結(jié)果得益于勝任力模型培訓(xùn)對醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、心理素質(zhì)和溝通能力的提升[15-16]。

總之，本研究結(jié)果顯示，在呼吸與危重醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)過程中采用勝任力模型可以顯著提高醫(yī)師的臨床綜合能力，對于改善我國基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平具有積極作用，值得在臨床培訓(xùn)中推廣。