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濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒童口腔科 山東 濱州 256603

全國第四次口腔健康流行病學調查結果顯示，我國學齡前(3～5歲)兒童的乳牙患齲率為62.5%，而未治療率高達96.9%[1-2]。谷海晶等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在因口腔疾病接受診治的患者中，兒童牙科焦慮癥發(fā)生率高達84.05%，處于世界較高水平。牙科焦慮癥不僅嚴重影響治療效果，而且妨礙兒童的身心健康發(fā)育。本研究采用行為管理技術來輔助學齡前兒童齲壞牙的診治，通過比較實驗組與對照組學齡前患齲兒童牙科焦慮癥得分及發(fā)生率、治療合作率等指標，評價行為管理對兒童牙科焦慮癥緩解及就診行為改善的效果，以期為學齡前兒童的牙科焦慮癥防治措施提供臨床依據，從而在提高兒童牙科治療質量與效率的同時，更好地促進學齡前兒童的口腔衛(wèi)生與健康。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年6月1日至2017年12月30日在某院兒童口腔科就診并符合納入標準的患齲兒童500 例作為研究對象。納入標準為患有乳牙中齲或深齲的3～5周歲無認知障礙的初診患兒。排除標準為有精神病史或患有全身性疾病、遺傳性疾病等可能造成無法配合治療者及家長拒絕參加本研究者。所有參與本研究的患兒家長在實驗前對本次研究目的及過程均有充分的了解，患兒家長表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求并經倫理委員會審批通過。

根據《臨床診療指南—口腔醫(yī)學分冊》中制定的乳牙齲病的診斷標準[4]，中齲為齲損達牙本質淺層，臨床探診中可探及軟化牙本質，齲壞深度約為2 mm；乳牙深齲為齲損達牙本質深層，臨床探診中可探及軟化牙本質，病變未波及牙髓組織，無自發(fā)痛等牙髓病癥狀。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將500名患兒隨機分為實驗組和對照組。實驗組為單日就診的符合納入標準的兒童250例；對照組為雙日就診的符合納入標準的兒童250例。兩組患兒性別、年齡、體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組患兒的治療按乳牙中齲、深齲臨床路徑實施，治療時間不超過30 min。

1.2.2 對照組處理措施 給予治療前和治療過程中常規(guī)處置，即首先詢問患兒病史，之后進行口腔檢查，明確診斷，制定治療計劃，向患兒及家長簡要描述治療過程，告知治療費用及預后，征得家長同意后開始治療。采用 “四手操作”模式完成治療。

1.2.3 實驗組行為管理措施 在常規(guī)處理的基礎上，根據患兒的年齡、脾氣和性格差異，采用行之有效的行為管理技術輔助診治，具體方法如下：①認知行為療法，醫(yī)護人員通過與患兒進行積極的語言溝通，了解其最害怕的東西，指導患兒閉上嘴巴用鼻子緩慢呼吸，放松全身的肌肉，用氣槍輕吹患兒臉頰、吸唾管輕吸口水、探針輕觸正常牙齒表面等體驗，減輕其對疼痛的恐懼，以逐步控制患兒的情緒[5]；②講-示-做方法，醫(yī)護人員先讓患兒觀看動畫演示，之后運用模型讓患兒在體外感受高、低速牙科渦輪機的轉動。醫(yī)護人員每進行一步治療操作都要告知患兒，并詢問患兒是不是和動畫演示中的一樣；③系統(tǒng)脫敏療法，醫(yī)生用牙科三用槍先在患兒手背或面頰部吹氣，之后再在其口內進行噴水刺激，由弱逐漸變強，詢問患兒的不適感及疼痛感，一步步克服恐懼，使其逐漸放松[6]；④分散注意力，播放患兒喜歡的動畫片、講與牙齒無關的小故事、數(shù)數(shù)到幾下停止操作、喜歡什么玩具、喜歡哪個貼畫獎勵給他(她)等，來分散患兒的注意力；⑤語音控制，醫(yī)護人員用突然并堅決的命令引起患兒注意，使兒童情緒先平靜下來，再進行言語上的溝通。待患兒情緒穩(wěn)定后，醫(yī)生換用溫柔的語氣、語調，安慰性的語言再去撫慰孩子的情緒；⑥正強化，醫(yī)護人員在診療過程中頻繁與患兒交流，不斷給予鼓勵和表揚，每次診療結束時給予獎勵；⑦模范作用，護士或家長帶領患兒參觀其他合作患兒的治療過程，采用示范性動作教育患兒，并讓他們交流治療過程和體會，避免讓患兒看到不合作患兒的表現(xiàn)。

1.3 評價指標

1.3.1 兒童畏懼調查表-牙科分量表(CFSS-DS) 量表內部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.72，條目與所屬維度的相關系數(shù)為0.58～0.90[8]。量表共設有17個問題(見表1)，按照恐懼程度由輕到重評為1～5分，1分為一點都不害怕，2分為有一點害怕，3分為比較害怕，4分為相當害怕，5分為非常害怕。最低分為17分，最高分為85分，取最高分的平均數(shù)為界限，評分值≥42分的患兒為畏懼水平高，評分值<42分的患兒為畏懼水平低[9]。由經過統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員共同填寫完成。調查表涉及的問題經醫(yī)護人員詳細講解，由患兒自行回答，對于因年齡較小、理解和表達能力限制無法自行完整回答問題的患兒，由家長代為回答[7]。

1.3.2 Venham臨床焦慮與合作行為評級 醫(yī)護人員在患兒治療結束后對其在治療過程中的合作性進行評定和打分。根據患兒在診療過程中與醫(yī)護人員的溝通情況、面部表情、身體動作等表現(xiàn)分為0～V級[10-11](見表2)。評級為0～II級者為合作患兒，III～V級者為不合作患兒，級別越高，患兒的合作性越差。

2 結果

2.1 兩組患兒治療后CFSS-DS評分情況 實驗組患兒CFSS-DS總分均值為(38.52±20.62)，明顯低于對照組患兒CFSS-DS總分均值(49.25±10.45)，P<0.05，這表明行為管理技術明顯降低了兒童的牙科焦慮狀況，見表1。

表1 兩組治療后CFSS-DS評分情況/M(Xmin,Xmax)

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 兩組患兒Venham臨床焦慮與合作行為 500例患兒中396例在診療過程中出現(xiàn)輕重不同程度的焦慮現(xiàn)象，牙科焦慮癥總發(fā)生率為79.2%，其中對照組焦慮發(fā)生率83.2%，實驗組焦慮發(fā)生率為75.2%，低于對照組焦慮發(fā)生率83.2%，P<0.05，這表明行為管理技術減少了患兒牙科焦慮癥的發(fā)生，見表2。兩組患兒臨床合作行為級別結果顯示，實驗組患兒合作率高于對照組，P<0.01，這表明行為管理措施顯著提高了患兒的臨床合作水平，見表3。

表2 兩組患兒Venham臨床焦慮情況

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3 兩組患兒臨床合作率

注：與對照組比較，**P<0.01。

3 討論

牙科焦慮癥又稱為牙科畏懼癥，在牙科診療中發(fā)生率較高。兒童牙科畏懼癥不僅影響齲病治療過程，使治療不完善甚至無法進行治療，失去齲病最佳治療時機，而且還會嚴重影響孩子的身心健康[12-13]，尤其是3～5歲兒童，其生理及心理發(fā)育不夠完善，陌生的環(huán)境、陌生的人以及在口腔內的操作都可能導致兒童發(fā)生心理活動的改變，產生畏懼情緒。盡管隨著年齡的增長，其認知能力及活動范圍有所改善，但心理活動仍不成熟，周圍環(huán)境對其心理依然產生明顯影響[14-15]。影響兒童牙科焦慮癥發(fā)生的因素眾多，其中對牙科環(huán)境的不良體驗和負面經歷是導致兒童牙科焦慮癥的主要因素[16-17]。許多研究證明，行為管理技術可有效緩解學齡前兒童牙科焦慮癥的發(fā)生，減輕就診過程中的恐懼和焦慮[18]。

行為管理是一個系統(tǒng)性工程，需要采取綜合措施。當患兒進入診室后，醫(yī)護人員第一時間運用語言及愛撫動作與患兒建立良好的關系，取得患兒的信任，之后根據對患兒的評估(如氣質類型、個性、興趣愛好等)，選擇適合其特點的行為管理方法對患兒進行治療過程中的管理，用兒童能夠理解的語言和行為向患兒解釋治療過程，演示治療方法，例如用牙科三用槍噴頭在其手背上吹氣、噴水、吸唾管吸走口腔中的唾液等讓患兒提前感知、體驗，以減輕患兒的畏懼心理。治療過程中，通過使用音頻設施轉移患兒的注意力，比如播放患兒喜歡的動畫片或音樂，給患兒講小故事、給予鼓勵或者是講與牙齒治療無關的事情等，以緩解或減輕患兒的緊張情緒。在為牙科焦慮癥患兒進行口腔治療時配合音頻設施，治療操作不受明顯干擾，而治療的過程明顯縮短，有效地緩解和減輕了患兒的緊張和焦慮，治療結束后及時兌現(xiàn)對患兒的獎勵，并予以口頭表揚，強化正向激勵的作用[19-20]。

本研究CFSS-DS量表測試，給患兒在穿白大衣的人、害怕牙醫(yī)、讓不認識的人碰你、(想想)醫(yī)生鉆牙的場景、醫(yī)生把工具放到嘴巴里面、醫(yī)生拔牙、看到拔牙的鉗子7項內容評分，實驗組患兒CFSS-DS總分均值低于對照組，這與高翔等[21]的研究結果類似。通過詢問家長及綜合分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患兒受到過影音、圖畫、家人等負面看牙經歷的影響[16]，兒童對于陌生環(huán)境和陌生人有抵觸心理，在就診前他們會想象就診的場景，將未知場景恐怖化，從而增加焦慮感[17]。

綜上所述，通過切實可行的行為管理措施，例如治療開始前首先取得患兒的信任，然后確定適宜的行為管理措施，治療過程中營造良好的牙科就診經歷，治療結束后對患兒進行積極正確的引導，不斷增加患兒的治療信心，可預防和減緩牙科焦慮癥，從而提高患兒的治療合作性及依從性，并促進患兒的身心健康發(fā)育。