馬愛兵 曹新萍 李連濤

1 博興縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 山東 濱州 256500；2 博興縣疾病預(yù)防控制中心慢病科

胃鏡檢查術(shù)(gastroscopy)逐漸成為臨床診斷消化道疾病的重要檢查方法之一。胃鏡放置和檢查過程中會對會厭及咽后壁形成較為強烈的刺激，出現(xiàn)明顯的咽部不適及惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，可以誘發(fā)身體的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率增快、心肌耗氧量增加，甚至可以誘發(fā)心肌缺血和心律失常等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者大多身體并發(fā)有多種慢性系統(tǒng)性疾病，體質(zhì)比較虛弱、心腦血管儲備功能下降，這一系列的應(yīng)激反應(yīng)及不良事件，不但會影響檢查操作的順利進行，而且很有可能會導(dǎo)致老年患者處于嚴重的生命威脅之中。所以選擇良好的麻醉藥物(或麻醉藥物的搭配)和適當?shù)穆樽矸椒梢源蟠蟾纳评夏昊颊邫z查過程中出現(xiàn)的不適癥狀，降低檢查過程中不良事件的發(fā)生率，明顯消除患者的痛苦，提高患者在胃鏡檢查過程中的舒適度。本研究就酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚全身靜脈麻醉用于胃鏡檢查中對老年患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的影響作初步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇120例擬行無痛胃鏡檢查的患者為研究對象，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；男76例，女44例；年齡為60～76歲，平均年齡為(66.5±7.6)歲，體重為54～75 kg，平均體重為(59.7±9.6)kg。其中合并高血壓者28例(血壓得到良好的控制)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者23例，腦血管病變者18例。排除標準：合并心、肝、腎等器官功能障礙者；嚴重高血壓患者；存在活動性胃潰瘍及凝血功能障礙者；對非甾體類或阿片類過敏、阿片類成癮者。所有參與本研究的患者在實驗前對本次研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會審批通過。將患者按照隨機數(shù)字表法分成觀察組(酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚組)和對照組(單純丙泊酚組)，各60例。觀察組有1例因血壓控制不理想、1例突發(fā)心絞痛而放棄檢查，而對照組1例放置咬口時劇烈惡心，不能耐受，放棄檢查。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，所有病人常規(guī)進行心電圖、血常規(guī)、血凝及傳染病檢查。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，患者入室后均取左側(cè)臥位，以2%地卡因喉頭噴霧表面麻醉，監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，常規(guī)使用一次性內(nèi)窺鏡面罩吸氧，開放上肢靜脈。觀察組術(shù)前30 min緩慢靜脈注射酮咯酸氨丁三醇30 mg(山東新時代藥業(yè)，批號為035180909)，手術(shù)開始前放置一次性咬口，緩慢靜脈注射中/長鏈丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，批號為5C180102)2～2.5 mg/kg，后接微量注射泵，丙泊酚以1.5 mg/(kg·h)持續(xù)輸注，直至操作完成。待患者入睡、睫毛反射消失后開始置入胃鏡，進行檢查操作。對照組患者進行檢查開始前的操作與觀察組相同，緩慢靜脈注射丙泊酚2～2.5 mg/kg，后接微量泵，丙泊酚以1.5 mg/(kg·h)持續(xù)輸注，直至檢查結(jié)束。在檢查過程中，患者若出現(xiàn)體動，不能耐受檢查操作，則需要追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至耐受檢查；術(shù)中若是收縮壓小于80 mmHg時，給予麻黃堿6 mg；HR小于50次/min時給予阿托品0.5 mg；SPO2小于90%時給予加壓通氣。術(shù)畢送患者至麻醉恢復(fù)室觀察，待患者意識完全清醒、生命體征平穩(wěn)，無頭暈、惡心等不適后，由家人或護士陪同離開。

1.3 觀察指標 在麻醉前(T0)、置入胃鏡時(T1)、術(shù)畢(T2)采集4 mL靜脈血，離心10 min取血清, 采用全自動生化分析儀檢測血清血糖(blood glucose, BG)、腎上腺素(epinephrine, E)、皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)；觀察并記錄兩組患者以上時間點平均動脈壓(MAP)、HR、SPO2的變化；記錄兩組患者丙泊酚用量及術(shù)后清醒時間；采用清醒/鎮(zhèn)痛狀態(tài)分級(OAA/S)[1]對麻醉效果進行評價。OAA/S評分標準：患者對正常語調(diào)呼名反應(yīng)快為5分；患者對正常語調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍為4分；患者僅對大聲呼名有反應(yīng)為3分；患者僅對輕推或搖動有反應(yīng)為2分；患者深度睡眠、無意識，對輕推或搖動均無反應(yīng)為1分。以O(shè)AA/S評分1分為優(yōu)，2～3分為良，4～5分為差。觀察并記錄術(shù)中病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如體動、呼吸抑制、心律失常、異常出血等；病人清醒后詢問是否有不適、眩暈等感覺存在。

2 結(jié)果

2.1 主要指標的比較

2.1.1 應(yīng)激反應(yīng) 與T0時相比，兩組患者在T1和T2時的BG、E、Cor均增加，特別是兩組T1時的E、Cor與T0時比較顯著增加(P<0.01)。兩組患者T0時BG、E、Cor比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組在T1時的 E、Cor與對照組比較均明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者胃鏡檢查過程中BG、E、Cor變化

注：與T0相比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05。

2.1.2 生命體征變化 兩組患者麻醉前，MAP、HR、SPO2組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。對照組T1時的MAP和T1、T2時的HR與T0相比均明顯增加(P<0.05或<0.01)，而觀察組T1、T2時的MAP、HR、SPO2與T0相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組T1、T2時的MAP、HR與對照組比較均明顯降低(P<0.05或<0.01)，而觀察組T1、T2時的SPO2與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意，見表2。

表2 兩組患者胃鏡檢查過程中生命體征變化

注：與T0相比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.1.3 麻醉效果 對照組麻醉效果優(yōu)良率為86.44%，觀察組麻醉效果優(yōu)良率為100%，觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組，P<0.05，見表3。

表3 兩組病人麻醉效果

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.1.4 丙泊酚用量、術(shù)后清醒時間 觀察組丙泊酚用量與對照組比較明顯減低，P<0.01。觀察組術(shù)后清醒時間與對照組比較明顯縮短，P<0.01，見表4。

表4 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)后清醒時間

注：與對照組比較，**P<0.01。

2.2 不良反應(yīng) 觀察組術(shù)中發(fā)生嗆咳、體動、惡心、心動過速、ST-T改變、低氧血癥、術(shù)后不適的例數(shù)合計為7例(12.07%)，而對照組為30例(50.85%)；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較顯著降低，P<0.01，見表5。

表5 兩組病人胃鏡檢查過程中不良反應(yīng)情況

注：與對照組比較，**P<0.01。

3 討論

在老年化進程中常伴隨一系列的生理變化，如代謝、能量消耗的改變、細胞功能的下降、內(nèi)臟器官功能出現(xiàn)不同程度的下降及內(nèi)分泌功能的改變，與青年人相比，老年人最重要的差別就是各系統(tǒng)器官功能的普遍降低；再加之，老年患者本身合并多種慢性疾病，故老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯高于青壯年病人。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，胃鏡檢查對消化道疾病的診斷和治療極其重要。常規(guī)胃鏡檢查由于咽喉部表面麻醉往往不充分所引起的應(yīng)激反應(yīng)促使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮，血清去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇有不同程度的升高，可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增大、心律失常，甚至發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心跳驟停等嚴重心血管并發(fā)癥[2]。不僅給患者帶來了身體上痛苦，而且在精神方面也對患者造成了一定的創(chuàng)傷。隨著大量優(yōu)質(zhì)藥物的上市和麻醉水平的提高，無痛胃鏡檢查技術(shù)則大大改善患者檢查過程中出現(xiàn)的不適癥狀，降低檢查過程中不良事件的發(fā)生率，明顯消除患者的痛苦，提高患者在胃鏡檢查過程中的舒適度。

以往胃鏡檢查常采用的是丙泊酚靜脈麻醉。丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)迅速、麻醉深度易于調(diào)控、蘇醒迅速完全的優(yōu)點，其鎮(zhèn)痛效果與給藥劑量具有明顯相關(guān)性[3]。但是，丙泊酚對呼吸、心血管系統(tǒng)具有較為明顯的抑制作用，單獨使用劑量較大[4]，很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其在老年患者中，并發(fā)癥發(fā)生的幾率明顯升高。有研究表明，在胃鏡檢查過程中，若丙泊酚使用劑量過小，患者在操作過程會中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，造成生命體征不平穩(wěn)，易于出現(xiàn)并發(fā)癥。但劑量過大，可引起患者麻醉深度加大，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)出現(xiàn)過度抑制，出現(xiàn)低血壓等副作用[5]。在臨床應(yīng)用中，常選擇丙泊酚與一定的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物配伍應(yīng)用來增加鎮(zhèn)痛效果。

本研究中應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚用于胃鏡檢查。酮咯酸氨丁三醇是可供注射的非甾體類抗炎藥物，鎮(zhèn)痛活性較強，對應(yīng)激反應(yīng)有較好的抑制的作用[6]。它在人體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為酮咯酸，通過后者來發(fā)揮療效。酮咯酸可以抑制花生四烯酸或膠原誘發(fā)的血小板聚集，其作用位點是前列腺素(phenyl glycidyl ether，PGE)、花生四烯酸[7]。其抑制環(huán)氧化酶的活性，阻斷花生四烯酸的代謝，從而抑制PGE的合成，降低受損組織局部PGE的濃度，減輕了外周疼痛感受器對傷害性刺激的敏感性，通過這一機制來達到止痛、抗炎的目的。酮咯酸氨丁三醇具有鎮(zhèn)痛作用明顯、無成癮性、非麻醉性的優(yōu)點，并且起效時間短，藥物作用持續(xù)時間長，無明顯心血管及呼吸抑制，在老年胃鏡檢查患者的使用中具有明顯優(yōu)勢。

胃鏡檢查過程中對咽喉部有較強的刺激作用,導(dǎo)致機體對此作出強烈的應(yīng)激反應(yīng),引起機體交感神經(jīng)興奮和垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)功能增強,改變機體的內(nèi)分泌、代謝免疫功能。同時,應(yīng)激反應(yīng)可誘導(dǎo)肝糖元分解及糖異生作用增強,使血糖增高。本研究結(jié)果顯示，在老年胃鏡檢查過程中，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、維持術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉效果、術(shù)后清醒質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，說明丙泊酚、酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合使用，增強了丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果，減少了丙泊酚的用量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，兩者聯(lián)合使用的結(jié)果是，發(fā)揮協(xié)同的作用，降低不良反應(yīng)、不良事件發(fā)生率，從而使得麻醉效果更加確切、安全?？赡茉蚴牵瑔为毷褂帽捶?，而沒有復(fù)合使用其他藥物，要達到胃鏡檢查所需要的麻醉深度及要求，丙泊酚的使用量較大，由此所帶來的不良反應(yīng)也增加了，出現(xiàn)了較為明顯的呼吸、心血管抑制作用。

酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合丙泊酚用于老年患者胃鏡檢查術(shù)，麻醉效果安全、可靠，能夠有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，檢查過程中生命體征平穩(wěn)、不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。