姚年偉，錢衛(wèi)慶，譚同軍，李騰，尹宏

(南京市中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000)

隨著人均壽命的提高，高齡腰椎管狹窄癥患者逐年增多，此類患者常合并有多種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受能力較差，傳統(tǒng)開放式腰椎管狹窄椎板切除減壓手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療的手術(shù)方案選擇受到限制，能否通過脊柱微創(chuàng)通道下的減壓技術(shù)對(duì)腰椎椎管狹窄進(jìn)行減壓、其效果又如何目前尚無明確定論。本研究回顧性分析了2018年6月至2019年7月，于我院行微創(chuàng)通道下腰椎管減壓術(shù)治療高齡腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)治療效果及相關(guān)并發(fā)癥情況，認(rèn)為微創(chuàng)通道下椎管減壓術(shù)治療高齡患者腰椎管狹窄癥是安全及有效的，值得臨床推廣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年7月的腰椎管狹窄癥患者在我院接受腰椎后路微創(chuàng)通道單側(cè)開窗減壓術(shù)患者納入本研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)臨床體征為神經(jīng)源性間歇性跛行伴/不伴神經(jīng)根病變，影像學(xué)表現(xiàn)腰椎管狹窄者；(3)經(jīng)系統(tǒng)保守治療后腰痛及間歇性跛行等癥狀緩解不滿意(3個(gè)月以上)；(4)所有患者均行腰椎后路微創(chuàng)通道下單側(cè)開窗減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎過伸、過屈側(cè)位X線片顯示腰椎不穩(wěn)定，過伸過屈位Cobb角差>15°或移位超過3mm[1]，需行融合手術(shù)者；明確為血管間歇性跛行者，明顯腰椎間盤突出者，椎體滑脫Ⅱ°或以上者，腰部感染或狹窄合并惡性腫瘤者[2]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共30例患者納入研究，其中男性5例，女性25例；年齡75～88歲，平均(80.2±3.98)歲。單節(jié)段減壓21例，雙節(jié)段減壓8例，3節(jié)段減壓1例。14例(46.67%)患者合并高血壓，10例(33.33%)合并糖尿病，8例(26.67%)合并冠心病(1例曾行心臟支架植入術(shù))，3例(10.0%)有腦梗死病史，6例(20.0%)合并有慢性阻塞性肺病，1例(3.33%)合并有腎功能障礙。術(shù)前積極處理內(nèi)科疾病，請(qǐng)相關(guān)科室及麻醉科會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥于脊柱手術(shù)臺(tái)上，定位相應(yīng)節(jié)段，常規(guī)消毒鋪單后，于相應(yīng)間隙癥狀較重側(cè)旁開1.5～2.0 cm斜向內(nèi)側(cè)傾斜20°～30°置入導(dǎo)針至相應(yīng)節(jié)段椎板表面，旁開的距離、傾斜角度及減壓范圍可通過術(shù)前CT檢查確定，逐級(jí)插入擴(kuò)增套管并放入工作通道，固定工作通道。利用磨鉆、超聲骨刀及椎板咬骨鉗切除椎板、增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶。對(duì)于伴有雙下肢癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)為椎管狹窄合并雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄嚴(yán)重者，可經(jīng)椎板連接處、棘突基底部進(jìn)入對(duì)側(cè)椎管進(jìn)行黃韌帶切除減壓。手術(shù)過程中減壓后見神經(jīng)根牽拉活動(dòng)度在1～2 mm，神經(jīng)探鉤沿神經(jīng)根管向上下探查見神經(jīng)根松弛、硬膜囊搏動(dòng)明顯恢復(fù)則停止減壓。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)切口內(nèi)常規(guī)放置引流管，術(shù)中出現(xiàn)2例腦脊液漏患者，術(shù)中放置引流連接引流袋。一般于術(shù)后24 h左右酌情拔除引流管，佩戴支具適當(dāng)下地活動(dòng)，指導(dǎo)患者活動(dòng)下肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，減少臥床并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者炎性及生化指標(biāo)，積極控制血壓、血糖等合并癥。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)以及手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)手術(shù)療效的主觀滿意度分為四個(gè)等次：滿意、基本滿意、不滿意和非常不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過配對(duì)t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前、出院前及末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均(72.3±24.79)min；術(shù)中出血量15～150 mL，平均(30.73±28.57)mL。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏2例，切口愈合不良2例，肺部感染2例，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為1～5個(gè)月，平均(1.8±1.1)個(gè)月。VAS評(píng)分由術(shù)前(7.77±1.04)分改善至出院前(2.07±0.69)分，末次隨訪時(shí)為(1.40±0.56)分(P<0.001)。ODI由術(shù)前的(0.74±0.07)%改善至出院前(0.27±0.05)%，末次隨訪時(shí)為(0.22±0.07)%(P<0.001)。VAS評(píng)分和ODI顯著改善。26例對(duì)療效滿意，3例基本滿意，1例不滿意，滿意率為86.67%。

典型病例為一80歲女性患者，因“腰痛伴雙下肢酸麻5年，加重半年”入院，入院時(shí)患者腰痛明顯，雙下肢酸麻，間歇性跛行距離約50 m，休息及口服對(duì)癥藥物癥狀不能緩解。入院診斷：腰椎椎管狹窄癥(L4～5節(jié)段)，曾因跌倒至T12椎體急性骨質(zhì)疏松性骨折行PVP手術(shù)治療。有高血壓病、腔隙性腦梗死和Ⅱ型糖尿病病史10余年，血壓、血糖控制一般。術(shù)前腰骶部疼痛VAS評(píng)分8分，入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，在全麻下行“L4～5節(jié)段椎管擴(kuò)大減壓(右側(cè)入路)+神經(jīng)根管減壓術(shù)”。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間110 min，術(shù)中出血約70 mL。術(shù)后3 d后佩戴支具下地行走，腰骶部疼痛VAS評(píng)分3分，傷口處疼痛不適，雙下肢麻木、酸脹感明顯減輕。出院時(shí)VAS評(píng)分1分，雙下肢無明顯酸脹及麻木不適癥狀。術(shù)后1個(gè)月隨訪VAS評(píng)分1分，治療效果可。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

3 討 論

腰椎管狹窄是高齡患者常見腰椎退行性病之一，其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著生理退變，高齡患者椎間盤髓核水分減少同時(shí)伴隨纖維環(huán)部分撕裂，椎間盤突出或膨出導(dǎo)致椎間隙變窄，椎體間韌帶松弛，使腰椎運(yùn)動(dòng)單元活動(dòng)增大，相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，導(dǎo)致椎管狹窄。非手術(shù)治療不能消除潛在的病因，手術(shù)減壓椎管目前已成為治療的選擇之一。關(guān)于高齡患者腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療方法很多，微創(chuàng)顯微鏡下或內(nèi)鏡下減壓手術(shù)能充分?jǐn)U大椎管，可以避免大手術(shù)的缺點(diǎn)[3]。高齡腰椎管狹窄癥患者是否選擇手術(shù)減壓并行椎間融合目前仍存在爭(zhēng)議[4-6]。充分減壓、椎間融合并行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療腰椎管狹窄癥的有效方法，可以較好的維持脊柱節(jié)段的穩(wěn)定[7]，但對(duì)于高齡患者，融合固定手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多。而微創(chuàng)通道下開窗減壓術(shù)較開放減壓手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后腰椎滑脫退變小及術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)[8]，已成為了治療腰椎管狹窄癥的有效手段。

圖1 術(shù)前X線片示L4椎體Ⅰ度滑脫(T12椎體壓縮性骨折) 圖2 術(shù)前腰椎過伸、過屈動(dòng)力位X線片示L4椎體Ⅰ度滑脫，穩(wěn)定性尚可

圖3 術(shù)前CT示L4～5節(jié)段椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，脊髓及神經(jīng)受壓明顯 圖4 術(shù)前MRI示L4～5節(jié)段椎管狹窄

圖5 術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X片顯示L4椎體滑脫未進(jìn)一步加重 圖6 手術(shù)前后腰椎側(cè)位X線片對(duì)比示L4椎體滑脫未進(jìn)一步加重

圖7 術(shù)后復(fù)查CT顯示開窗減壓通道，經(jīng)單側(cè)通道減壓對(duì)側(cè)椎管

通道下腰椎管狹窄減壓可以保留部分椎板，利于脊柱的穩(wěn)定。單純微創(chuàng)通道下減壓手術(shù)需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，精確減壓，盡可能保留脊柱軟組織及骨性結(jié)構(gòu)，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響[9]，而且費(fèi)用更低[10]。根據(jù)患者的病情選擇適合的手術(shù)方案是必要的。我們的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腰椎穩(wěn)定的腰椎管狹窄癥的高齡患者采取微創(chuàng)通道下減壓治療，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分別為腦脊液漏2例，切口愈合不良2例，肺部感染2例，均為6.7%，通過適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，予以抗感染、換藥等處理后均好轉(zhuǎn)痊愈。

我們分析認(rèn)為，微創(chuàng)通道下開窗減壓技術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線，初始開展這項(xiàng)技術(shù)的時(shí)候，可能會(huì)因通道下的操作不熟練或不能清除的辨識(shí)局部解剖而導(dǎo)致硬膜囊等重要組織的損傷。腦脊液漏的發(fā)生和患者的硬膜和黃韌帶之間的黏連存在一定的聯(lián)系，在分離椎管狹窄嚴(yán)重患者的硬膜囊時(shí)需仔細(xì)尋找黃韌帶和硬膜囊之間的間隙，找到間隙后沿著間隙緩慢頓性分離則可減少腦脊液漏的發(fā)生，此組患者在術(shù)后經(jīng)過1周左右的臥床休息，傷口內(nèi)無明顯滲液，逐漸愈合[11]。切口愈合不良和老年患者愈合能力及術(shù)中對(duì)切口表面的皮膚過度牽拉有關(guān)，過分的追求小切口，使得切口周圍皮膚張力過大，導(dǎo)致切口愈合不良，術(shù)后經(jīng)換藥后傷口均愈合。肺部感染的發(fā)生和患者術(shù)前的狀態(tài)有關(guān)，術(shù)前患者存在肺部病變，術(shù)后易發(fā)生肺部感染，均予以抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)前需同患者和及時(shí)家屬溝通，老年患者存在腰椎其他的退行性病變，此次手術(shù)解決患者的腰椎椎管狹窄所致的癥狀，不能解除患者其他腰椎退變所致的癥狀，若患者期望值過高，可導(dǎo)致滿意度降低。同時(shí)在手術(shù)開展初期，對(duì)減壓范圍、程度的不徹底也可能影響患者的滿意度。

微創(chuàng)減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄癥臨床可行、安全，與傳統(tǒng)開放顯微技術(shù)相比，具有肌肉創(chuàng)傷小、術(shù)后背痛小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。腰椎管狹窄通常存在雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄壓迫，根據(jù)病情對(duì)雙側(cè)的側(cè)隱窩減壓是必要的，采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓的超頂技術(shù)有助于保留后張力帶，可以達(dá)到比傳統(tǒng)開放入路更好的手術(shù)效果[14-15]。對(duì)側(cè)椎管鞘膜減壓是手術(shù)的潛在危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，硬膜損傷和腦脊液泄漏的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此應(yīng)在一側(cè)創(chuàng)造足夠的空間，使器械能夠安全地進(jìn)入椎管進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓。本組研究患者中對(duì)于存在雙側(cè)壓迫癥狀患者，我們采取單純單側(cè)通道下椎板切開術(shù)用于雙側(cè)減壓技術(shù)，術(shù)中減少椎旁肌剝離，盡可能減少醫(yī)源性肌肉損傷和失血，骨清除滲出物可通過骨蠟或多種止血?jiǎng)┛刂啤Ｐg(shù)后患者腰椎椎管明顯增大，患者術(shù)后間歇性跛行癥狀緩解明顯，治療效果滿意。

本次研究仍存在一定的不足，研究觀察病例數(shù)較少、臨床觀察時(shí)間較短，在治療效果上的報(bào)道可能存在一定的偏差，有待后期的進(jìn)一步補(bǔ)充研究。