查文慧，王艷，吳富菊

胎盤絨毛膜血管瘤多為體積小的單發(fā)腫瘤，在平時(shí)的胎盤大體檢查中難以被發(fā)覺。胎盤血管瘤的大小、部位及腫塊內(nèi)血流情況均與妊娠并發(fā)癥的患病率和不良的圍生期結(jié)局相關(guān)，直徑≥4～5 cm者為巨大胎盤血管瘤，較少見，患病率從0.002%～0.01%不等[1]，但此時(shí)胎盤循環(huán)可能受到影響，導(dǎo)致母胎受損，故而可引起各種母嬰合并癥，如羊水過多、非免疫性水腫、妊娠合并血小板減少、心力衰竭、貧血、生長受限、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、圍生期死亡和妊娠期高血壓疾病子癇前期等[2]。新生兒或圍生期腦梗死，又稱為新生兒或圍生期中風(fēng)，通常指在妊娠28周至出生后28 d之間，在某一或某些腦血管供血區(qū)內(nèi)發(fā)生腦組織區(qū)域性的缺血性壞死，其發(fā)病率約為0.025%[3]。新生兒腦梗死最常見的病因?yàn)閲谥舷⑷毖?、?yán)重感染、電解質(zhì)紊亂等，其次是先天性心臟病、高凝狀態(tài)與血栓栓塞、遺傳代謝性疾病等，先天性腦血管畸形等所致新生兒腦梗死也有報(bào)告，其他原因如母體孕期吸入精神類藥物也可引起新生兒腦梗死，除上述原因外，母親患胎盤絨毛膜血管瘤也可引起新生兒腦梗死，胎盤血管瘤的血管系統(tǒng)彎曲伴血運(yùn)豐富這一特性導(dǎo)致血栓形成趨勢增加，故而也增加了新生兒腦梗死的可能性，也越來越受到產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生的關(guān)注[4]。吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）收治1例巨大胎盤血管瘤致新生兒腦梗死，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，38歲，孕2產(chǎn)0，停經(jīng)39+2周，末次月經(jīng)2018年9月24日，預(yù)產(chǎn)期2019年7月1日，于2019年6月26日入院待產(chǎn)。孕期定期孕檢，胎兒頸項(xiàng)透明層、糖耐量及四維彩色超聲（彩超）均未見明顯異常，免疫常規(guī)未見明顯異常，無創(chuàng)DNA檢查提示低風(fēng)險(xiǎn)，TORCH（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒和其他病毒）檢查未見異常?；颊?018年8月于我院生殖科促排卵治療期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，遵醫(yī)囑口服優(yōu)甲樂25 mg/d，孕4周起優(yōu)甲樂劑量調(diào)至37.5 mg/d，孕期孕檢復(fù)查甲狀腺功能未見明顯異常。因胚胎停育人工流產(chǎn)1次。入院后查三維彩超提示：胎兒頭位，胎動(dòng)可及，胎心率120次/min；雙頂徑（BPD）9.8 cm，頭圍（HC）33.0 cm，腹圍（AC）33.1 cm，股骨長（FL）7.0 cm，羊水指數(shù)（AFI）19.1 cm，臍動(dòng)脈收縮期最大流速與舒張末期流速比值（S/D）2.6；胎盤宮底Ⅱ～Ⅲ級，胎盤內(nèi)見不均質(zhì)回聲5.2 cm×4.0 cm，內(nèi)見豐富血流信號（見圖1）。超聲印象診斷：子宮內(nèi)單活胎，胎盤內(nèi)回聲異常，請結(jié)合臨床。預(yù)估胎兒體質(zhì)量約為3 500 g。因?yàn)榕R床懷疑存在頭盆不稱，與患者及家屬溝通交代病情，簽署知情同意書后經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。

圖1 孕39+2周三維彩超圖像

2019年6月27日在停經(jīng)39+3周時(shí)經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩一女性活嬰，身長約50 cm，體質(zhì)量約3 370 g，Apgar評分：1 min 9分，5 min 10分。新生兒生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好，術(shù)后母嬰同室。術(shù)中查看胎盤：胎盤大小20 cm×18 cm×2 cm，質(zhì)量550 g，胎盤胎兒面靠近臍帶處可見一大小約6.0 cm×5.0 cm的圓形突起，質(zhì)硬，邊界清晰（見圖2），臍帶長約60 cm。從胎盤上取下該腫物送病理。

該足月新生兒出生后一般狀態(tài)尚可，生命體征平穩(wěn)，前囟平坦，呼吸正常，頻率約40次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)未見心尖搏動(dòng)，心率約140次/min，心音有力，未聞及雜音。腹部柔軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，檢查肝脾無腫大，聽診腸鳴音正常。四肢肌張力及原始反射正常。出生后已母乳喂養(yǎng)，胎尿及胎便已排出。出生后24 h左右出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為右側(cè)肢體抖動(dòng)，20～30 min 1次，每次持續(xù)15 s，無意識障礙，無頭后仰，無口吐白沫等，轉(zhuǎn)入我院新生兒科進(jìn)一步治療，鎮(zhèn)靜后抽搐動(dòng)作緩解，但夜間出現(xiàn)血氧頻繁波動(dòng)，腦電圖發(fā)現(xiàn)仍有異常波發(fā)放。監(jiān)測血壓、血糖正常。入科后查白細(xì)胞16.2×109/L，紅細(xì)胞4.33×1012/L，血紅蛋白150 g/L，鉀離子5.00 mmol/L，鈉離子142.0 mmol/L，鈣離子1.87 mmol/L，鎂離子0.82 mmol/L。其余化驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常。胸片提示雙側(cè)骨性胸廓對稱，雙肺紋理增強(qiáng)，氣管居中，心影豐滿，右側(cè)心膈角區(qū)見結(jié)節(jié)狀高密度影，雙側(cè)肋膈角銳利。腦電圖監(jiān)測回報(bào)：異常振幅整合腦電圖，背景活動(dòng)過度不連續(xù)，背景活動(dòng)局部電壓減低，雙側(cè)中央?yún)^(qū)尖慢波發(fā)放，左側(cè)中央?yún)^(qū)正相尖波發(fā)放，睡眠-覺醒周期不符合當(dāng)前，腦電圖異常，請結(jié)合臨床。腹部彩超示未見明顯異常。心臟彩超示：房間隔卵圓窩處回聲分離約1～2 mm，室間隔回聲連續(xù)。診斷提示卵圓孔未閉。顱內(nèi)血管彩超（TCCS）示：頭顱檢查暫未見明顯異常。出生后第5天行磁共振頭部平掃+彌散成像診斷提示：左側(cè)額顳頂島葉及左側(cè)基底節(jié)腦干內(nèi)異常改變，考慮急性梗塞所致（見圖3）。新生兒篩查包括聽力篩查和遺傳疾病篩查結(jié)果為陰性，新生兒行為測定結(jié)果36分。給予鎮(zhèn)靜、對癥支持治療，待恢復(fù)期后給予營養(yǎng)腦神經(jīng)及高壓氧治療。新生兒出生后第17天，查呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停及呼吸急促，自行進(jìn)乳可，排尿排便正常，腸鳴音可，營養(yǎng)腦神經(jīng)及高壓氧療程已足，與患兒家屬溝通后以新生兒抽搐、新生兒腦梗死于2019年7月15日辦理出院。

2019年7月2日術(shù)后病理回報(bào)：（胎盤）符合絨毛膜血管瘤，伴鈣化。在顯微鏡下，胎盤腫塊主要由良性毛細(xì)血管增生組成，這是絨毛膜血管瘤的主要特征，在腫塊中發(fā)現(xiàn)了許多多灶性梗死和鈣化，鄰近血管表現(xiàn)為內(nèi)膜纖維蛋白沉積和早期血栓形成（見圖4，封三）。

圖2 術(shù)中大體標(biāo)本及剖面

圖3 出生后第5天頭部磁共振圖像

2 討論

2.1 胎盤絨毛膜血管瘤的診斷 根據(jù)胎盤血管瘤瘤體的結(jié)構(gòu)比例可分為3種類型，分別為血管瘤型、富細(xì)胞型和退化型。其中血管瘤型又可分為以毛細(xì)血管為主的毛細(xì)血管型和以血管竇為主的海綿狀血管瘤型[5]。胎盤血管瘤多發(fā)者少見，體積較小的單發(fā)腫瘤埋藏在相對大的胎盤組織內(nèi)，大多不易被發(fā)覺，而體積大的血管瘤直徑可達(dá)5～20 cm，質(zhì)地中等，表面較光滑且有一層羊膜樣的透明假膜覆蓋，與正常胎盤組織的界限清楚，剖面大多為暗紅色，也可因夾雜著不同組織而呈黃色，或者因供血不足呈灰白色，似肝臟、脾臟切面。胎盤血管瘤可以生長在胎盤或臍帶的任意部位，在胎盤上可位于胎盤內(nèi)或胎盤邊緣，以胎盤內(nèi)多見，亦可位于母體面或者胎兒面，以胎兒面多見[6]。

目前超聲檢查是早期發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤最有效的方法，主要超聲影像表現(xiàn)為：胎盤的胎兒面或母體面或胎盤邊緣處可見一類似圓形的、與周圍胎盤組織界限清楚的實(shí)質(zhì)性包塊，有假包膜，常因體積較大向羊膜腔突出[7]。藍(lán)春勇等[8]認(rèn)為應(yīng)在停經(jīng)18～25周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)檢查，此時(shí)聲窗較好，不易受胎兒遮擋等影響，胎盤區(qū)域的結(jié)構(gòu)容易顯示清晰，便于檢查出胎盤的占位性病變。雖然胎盤血管瘤有比較典型的超聲圖像表現(xiàn)，但超聲表現(xiàn)上仍需注意與副胎盤、胎盤早剝的血腫、胎盤靜脈湖、胎盤附著面子宮肌壁局限收縮及胎盤下子宮肌瘤等鑒別[9]，胎盤血管瘤的最終確診仍然依靠胎盤組織的病理檢查。

2.2 胎盤絨毛膜血管瘤對母兒圍生結(jié)局的影響 目前研究認(rèn)為胎盤絨毛膜血管瘤腫塊的部位及大小對母嬰并發(fā)癥的發(fā)生影響較大外，腫塊內(nèi)血流多少對其影響也較大，腫瘤無血流顯示時(shí)無特殊并發(fā)癥發(fā)生，瘤體內(nèi)血流豐富并以動(dòng)脈型血流為主者，易因其瘤體生長速度快對妊娠產(chǎn)生影響[10]。體積大、位于胎盤絨毛膜面（即母體面）、以囊性管狀結(jié)構(gòu)為主的血管瘤的血管最豐富，尤其富含大量靜脈血管，易合并發(fā)生機(jī)制不明的羊水過多，可能是腫瘤相當(dāng)于臍血管的支流致使母胎循環(huán)障礙，也可能是由于腫瘤血管滲出液體造成。有報(bào)道認(rèn)為，當(dāng)瘤體血管和胎兒血管相通時(shí)，血管瘤易體積過大或增長快速，就會引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)的變化，一直到超出胎兒承受這種病理性變化程度的能力時(shí)，就會引起胎兒貧血、非免疫性水腫、心力衰竭甚至胎兒死亡。較少見的瘤體位于胎盤邊緣基底膜板附近的胎盤血管瘤易造成胎盤早剝[11]。

回顧胎盤絨毛膜血管瘤相關(guān)的新生兒腦梗死的病例報(bào)告和研究，根據(jù)其中一篇包含99個(gè)病例的綜述[12]，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新生兒腦梗死的胎盤血管瘤直徑為＜4 cm、4～5 cm之間，＞5 cm的占比分別為9.0%、12.2%和78.8%。而且隨著胎盤血管瘤直徑的增加，新生兒腦梗死的發(fā)生率也增加。當(dāng)胎盤絨毛膜血管瘤直徑＜4 cm時(shí)，44%的病例出現(xiàn)新生兒并發(fā)癥，但都有較好的圍生期結(jié)局；胎盤血管瘤直徑為4～5 cm時(shí)，幾乎所有患者都發(fā)生圍生期并發(fā)癥，其中25%與死產(chǎn)有關(guān)；胎盤血管瘤直徑＞5 cm的78個(gè)病例中，胎兒和新生兒死亡率為28.2%（13例新生兒死亡、9例胎死宮內(nèi)）?？傮w來看，胎盤血管瘤的多種母胎并發(fā)癥發(fā)生率約為50%～94%，主要包括羊水過多、胎兒生長受限、胎兒貧血和胎兒非免疫性水腫等[7]。

2.3 胎盤絨毛膜血管瘤的妊娠期管理與治療 目前國際上對于胎盤絨毛膜血管瘤的處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上監(jiān)測及處理標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵在于確定腫瘤大小、生長部位以及瘤體血供等，患者妊娠期主要的監(jiān)測方法仍是彩色多普勒超聲。較小的、無癥狀的胎盤絨毛膜血管瘤無需特別處理，可適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，可每3～4周超聲監(jiān)測1次。而大的（特別是直徑＞4 cm）、多發(fā)或者出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥的胎盤絨毛膜血管瘤患者則需每1～2周監(jiān)測1次，主要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測腫瘤生長和血流情況及胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況，為改善母嬰圍生期預(yù)后應(yīng)當(dāng)選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠[7，13]。

妊娠期胎盤血管瘤診斷后是否干預(yù)主要取決于有無并發(fā)癥癥狀及胎齡，治療則主要針對并發(fā)癥進(jìn)行治療，孕期嚴(yán)密隨訪并定期及時(shí)孕檢的大部分血管瘤患者可獲得良好的母嬰結(jié)局[14]。少部分有并發(fā)癥的胎盤血管瘤患者，若嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生于妊娠中期或中期末，可以選擇一些對癥支持治療，盡可能延長孕周；若并發(fā)癥發(fā)生于妊娠晚期，則側(cè)重考慮選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠[15]。

在該病例中，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤表面有一個(gè)5.2 cm×4 cm大小的圓形不均勻混合回聲腫塊，內(nèi)見血流信號豐富，考慮為巨大胎盤血管瘤，妊娠至足月，剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤血管瘤生長于胎盤胎兒面近臍帶根部處，單發(fā)，直徑約6 cm，剖面暗紅色，似脾臟切面。新生兒出生時(shí)未見明顯異常，出生后24 h左右出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為右側(cè)肢體抖動(dòng)，轉(zhuǎn)至新生兒科治療發(fā)現(xiàn)腦梗死。該孕婦產(chǎn)前各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，未分娩前未見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科檢查后排除了凝血異常、電解質(zhì)紊亂及中樞系統(tǒng)感染等引起新生兒腦梗死常見因素，在其他檢查沒有任何陽性結(jié)果的情況下，考慮到巨大絨毛膜血管瘤有可能釋放血栓前因子導(dǎo)致新生兒腦梗死[16]，因此推測該病例中新生兒腦梗死是由于胎盤絨毛膜血管瘤引起的。在臨床上發(fā)現(xiàn)新生兒腦梗死時(shí)往往胎盤已經(jīng)處理，再行病理檢查可能性較小。將超聲檢查診斷結(jié)果與產(chǎn)后胎盤病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)超聲診斷符合率較高，故而彩色多普勒超聲是產(chǎn)前診斷胎盤絨毛膜血管瘤的便捷、安全、有效的方法。超聲發(fā)現(xiàn)的巨大胎盤血管瘤可引起嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥，臨床上需對這類患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，必要時(shí)行宮內(nèi)干預(yù)，并適時(shí)終止妊娠[17]。