李 莉 王 珂 任美吉 趙 晶 李宏軍*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科，北京 100069；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南昌 330004)

2019年12月以來，中國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者，經(jīng)過基因測序，確定病原為新型冠狀病毒。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)確認(rèn)并命名為2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)。2020年2月11日，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒的正式分類名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。同日，WHO宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病的正式名稱為COVID-19[1-2]。2020年2月22日，國家衛(wèi)生健康委員會[3]發(fā)布《關(guān)于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知》，決定將新型冠狀病毒肺炎英文名稱修訂為COVID-19，與WHO命名保持一致，中文名稱保持不變。COVID-19具有傳染性高、隱匿性強(qiáng)等特點(diǎn)，截至2020年2月24日，中國境內(nèi)發(fā)生率已達(dá)到70 000余例，現(xiàn)將北京市收治COVID-19的定點(diǎn)醫(yī)院之一，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收集的COVID-19患者的早期胸部CT表現(xiàn)總結(jié)如下，旨在提高對此病的認(rèn)識，早診斷、早隔離、早治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月23日至2020年2月6日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的臨床及影像資料完整的COVID-19患者25例為研究對象，其中，男性10例，女性15例，患者年齡1～89歲，平均年齡(49.72±20.69)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)》[4][以下簡稱《診療方案》(試六版)]，本研究符合筆者醫(yī)院倫理學(xué)審核標(biāo)準(zhǔn)，所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例從發(fā)病到首診時間0～4 d不等，平均(2.86±1.15) d。發(fā)熱為最常見的癥狀，因發(fā)熱就診者18例(72%)，最高體溫39.6 ℃。低熱10例(40%)，37.4～38.0 ℃；中等度熱5例(20%)，38.4～38.8 ℃；高熱3例(12%)，39.0～39.6 ℃。7例(28%)患者無發(fā)熱。咳嗽5例(20%)，多為干咳，或少量白色黏液樣痰。乏力3例(12%)。咽痛、憋喘和食欲下降各2例(8%)。鼻塞1例(4%)。1例(4%)無任何癥狀，因有接觸史，SARS-CoV-2核酸檢測陽性而入院。本組病例均未出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。18例(72%)有武漢旅居史，7例(28%)有高熱或COVID-19患者接觸史。

1.3 檢查方法

所有患者均采用Philips Brilliance iCT 256進(jìn)行胸部CT平掃，管電壓120 kV，管電流自動調(diào)節(jié)，矩陣512×512，層厚5 mm，由肺尖到肋膈角連續(xù)掃描。掃描結(jié)束后，將原始圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚1 mm，肺窗窗位/窗寬-500/1 500。所有影像圖像均由2名放射科高年資醫(yī)師獨(dú)立分析，意見發(fā)生分歧時共同協(xié)商得出一致結(jié)論。圖像分析內(nèi)容包括病變分布、范圍、形態(tài)、數(shù)量及縱隔、胸膜改變等。CT檢查距發(fā)病時間0～5 d。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布

25例(100%)患者的胸部CT均發(fā)現(xiàn)異常， 24例(92%)雙肺均可見病灶，2例(8%)病灶僅見于右肺。病灶分布以雙肺下葉背段、外基底段和后基底段最為多見，左肺上葉下舌段也較為常見。

2.2 病灶數(shù)目

本組病例均為多發(fā)病灶，未見單發(fā)病灶。僅有1例(4%)為2個病灶，其余均為3個以上病灶。

2.3 病灶位置

9例(36%)病灶遠(yuǎn)離肺門，位于肺外周，主要累及胸膜下。16例(64%)病灶同時累及肺外周和中心，未見僅發(fā)生在中心部位的病灶。

圖1 新型冠狀病毒肺炎磨玻璃樣密度

圖2新型冠狀病毒肺炎血管和細(xì)支氣管的改變

2.4 病灶密度

病灶密度不均，以磨玻璃樣密度(ground-glass opacity，GGO)為主，典型病例表現(xiàn)見圖1，邊緣多模糊，其內(nèi)可見肺紋理穿行。磨玻璃樣病灶中可見增粗、增多的血管影(19例，76%)和細(xì)支氣管擴(kuò)張(15例，60%)，典型病例表現(xiàn)見圖2。13例(52%)可見沿著支氣管血管束分布的磨玻璃密度影。4例(16%)可見位于中心部極其淡薄的GGO。11例(44%)GGO中可見實變典型病例表現(xiàn)見圖3，實變范圍小且局限。8例(12%)出現(xiàn)空氣支氣管征典型病例表現(xiàn)見圖4。絕大多數(shù)病灶只在肺窗上顯示，在縱隔窗上不顯示或其范圍明顯小于肺窗。

圖3 新型冠狀病毒肺炎實變

2.5 病灶形態(tài)

病灶以條帶狀和斑片最為常見，條帶狀多位于胸膜下，斑片影則無明顯分布規(guī)律。圓形或類圓形病灶也可見。尚未見累及整個肺段者。

2.6 其他表現(xiàn)

4例(16%)可見纖維條索，3例(12%)可見縱隔和肺門淋巴結(jié)增大并鈣化。所有病例均未見結(jié)節(jié)、空洞、鈣化和胸腔積液。

3 討論

冠狀病毒是許多家畜、寵物包括人類疾病的重要病原，引起多種急慢性疾病。包括SARS-CoV-2在內(nèi)，目前已知的感染人的冠狀病毒有7種[1]。SARS-CoV-2屬于β屬的冠狀病毒，其基因特征與重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)有明顯區(qū)別。目前研究[5]顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。對其理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2均可引起肺炎、甚至是重癥肺炎。COVID-19目前所見傳染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，人群普遍易感[4]。目前，COVID-19的確診需要流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病原學(xué)證據(jù)相結(jié)合。因此，了解COVID-19早期胸部CT表現(xiàn)，對于其早期診斷具有重要意義。

綜合本組25例COVID-19患者的臨床資料和早期胸部CT表現(xiàn)，筆者認(rèn)為其具有以下特點(diǎn)：(1)肺部病變出現(xiàn)早。鐘南山[5]報道，SARS患者胸部異常影像出現(xiàn)早，在癥狀出現(xiàn)后1～2 d即能發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影，甚至比呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早。本組25例均在發(fā)病5 d內(nèi)進(jìn)行CT掃描，且所有病例均有陽性發(fā)現(xiàn)，21例肺內(nèi)可見明顯病變，這一點(diǎn)與SARS相似。這提示對臨床懷疑COVID-19的患者及早進(jìn)行胸部CT檢查很有必要。(2)雙肺多發(fā)病變最常見，呈雙肺多葉、多段分布，以雙肺下葉背段、外、后基底段，左肺上葉下舌段最為多見。(3)病灶多位于肺周邊部，即末梢支氣管和肺泡部位，這種分布可能與SARS-CoV-2的感染方式相關(guān)，現(xiàn)在認(rèn)為SARS-CoV-2的傳播途徑主要是飛沫傳播，細(xì)小的病毒顆?？梢猿练e于末梢支氣管和肺泡部位而導(dǎo)致病變。(4)病灶密度以GGO為主。本組病例未見到大片實變或以實變?yōu)橹饕淖?，考慮是病變尚在早期所致；GGO中增粗的血管影，考慮是因炎性反應(yīng)而擴(kuò)張的血管。(5)大片GGO在肺段邊緣可勾畫出肺段輪廓，鄰近胸膜可被牽拉變形，但未觀察到病變越過葉間裂蔓延至鄰近肺葉的現(xiàn)象。(6)纖維條索、縱隔和肺門淋巴結(jié)增大并鈣化僅見于老年患者，考慮是既往病變所致。(7)COVID-19的臨床與影像表現(xiàn)不一致，肺內(nèi)病變重于且早于臨床表現(xiàn)。本組病例中1例無癥狀患者，首次CT檢查即發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)、沿支氣管血管束分布的GGO。低熱及以鼻塞等非高熱就診的患者，肺內(nèi)即可見GGO、GGO伴實變等改變。

COVID-19與其他病毒性肺炎的CT表現(xiàn)有很多相同之處，應(yīng)注意鑒別。重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)的病灶分布與COVID-19相似，多位于肺外周，累及胸膜下，表現(xiàn)為雙肺彌漫的磨GGO及肺內(nèi)廣泛的實變，肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，病程較長。SARS和COVID-19的致病病毒同屬冠狀病毒，二者在發(fā)病機(jī)制和CT表現(xiàn)上重疊較多，單一影像指標(biāo)難以鑒別[6]。甲型 H1N1流感肺炎早期表現(xiàn)以支氣管血管束周圍或胸膜下分布的GGO為主，伴或不伴實變[7]，病變進(jìn)展后發(fā)展為廣泛的肺泡實變。COVID-19早期磨玻璃密度影內(nèi)可見增粗血管和擴(kuò)張的細(xì)支氣管，有助于二者鑒別。人感染H7N9禽流感早期主要表現(xiàn)為單個或多個肺段或肺葉滲出改變，胸腔積液較常見，病情發(fā)展迅速，易快速進(jìn)展為ARDS，甚至多器官功能障礙等。

綜上所述，COVID-19早期胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺外周、胸膜下或沿支氣管血管束分布的GGO，其內(nèi)可見實變、增粗的血管和擴(kuò)張的細(xì)支氣管。對于臨床疑似或確診患者，進(jìn)行早期胸部CT檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，早期隔離，早期治療。本研究的不足之處主要是病例數(shù)少，未能按照臨床分型分析COVID-19 4種臨床類型的早期胸部CT表現(xiàn)。