虞金哲，劉彩霞，王紫微，栗娜，崔紅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科學(xué)界探討的熱門問題，研究［1］認(rèn)為，既往剖宮產(chǎn)術(shù)史已不再是再次分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)的指征，不少有過一次剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦迫切希望再次妊娠時(shí)能陰道分娩。國外多中心研究已證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩安全可行，陰道分娩可明顯降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)產(chǎn)婦恢復(fù)較快［2］。如何能幫助這部分患者順利地陰道分娩，如何提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩 （vaginal birth after cesarean section，VBAC） 的成功率和安全性，是患者最關(guān)注的問題。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的VBAC指南指出，無論宮頸條件成熟與否，引產(chǎn)均可降低VBAC成功率，在宮頸未成熟的產(chǎn)婦中，引產(chǎn)可將VBAC成功率降至最低［3］。本文通過前瞻性觀察人工促進(jìn)足月單胎剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC） 患者宮頸成熟后，比較分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間和妊娠結(jié)局，探討人工促宮頸成熟在足月單胎TOLAC患者誘發(fā)分娩啟動(dòng)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2019年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科就診、有愿望陰道分娩的足月TOLAC患者39例，平均年齡33.45歲。均為單胎頭位，未破膜，未臨產(chǎn)，無頭盆不稱，無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和合并癥，7 d內(nèi)無性生活，無陰道炎，均同意人工剝膜，入院后自然分娩發(fā)動(dòng)，未使用其他引產(chǎn)藥物等。排除既往產(chǎn)程中行剖宮產(chǎn)的患者。

1.2 方法

1.2.1 宮頸Bishop評分：采用Bishop評分表作為統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由2名副高級別醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行評測。采用骨盆內(nèi)測量儀測量患者的入口前后徑、坐骨棘間徑和出口后矢狀徑，排除既往骨盆因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的患者。

1.2.2 分組：按照門診掛號的病歷號尾數(shù)，單數(shù)為對照組 （C組，n=20），雙數(shù)為人工促宮頸成熟組 （M組，n=19）。2組患者產(chǎn)前均行彩超檢查，提示子宮下段厚度＞2 mm，子宮下段連續(xù)性良好。

1.2.3 人工分離胎膜：選擇M組中妊娠達(dá)到38周的患者，排尿后仰臥于床上，暴露下肢，雙腿屈膝分開，常規(guī)外陰消毒，取陰道分泌物檢查。檢查者將示指和中指置于陰道內(nèi)，評價(jià)宮頸評分后，將手指伸入宮頸內(nèi)口處，上抬宮頸，將后位宮頸糾正為前位，手指停留1 min，同時(shí)分離宮頸內(nèi)口處胎膜，環(huán)形一周。手指無法伸入宮頸內(nèi)口者視為失敗，退出M組。

1.2.4 陰道分泌物檢查：每例患者在孕35～37周均檢查陰道分泌物霉菌、滴蟲和細(xì)菌，β鏈球菌培養(yǎng)，檢查結(jié)果均為陰性。若結(jié)果為陽性，則退出研究。

1.2.5 效果的評定：用數(shù)字疼痛量表［4］檢測2組患者對內(nèi)診疼痛的評價(jià)。0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛；10分，劇痛。比較2組患者分娩孕周、第一產(chǎn)程時(shí)間、羊水性狀、胎膜早破、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率的差異。

1.2.6 潛伏期和活躍期的判定：2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》［5］，新產(chǎn)程共識更新，將潛伏期與活躍期的分界點(diǎn)由原來的宮口擴(kuò)張3 cm改為6 cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用確切概率法。計(jì)量資料如服從正態(tài)分布，用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，則用M （P25～P75） 表示，組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較

2組患者分娩時(shí)均未發(fā)生子宮破裂。2組患者的平均年齡、分娩間隔時(shí)間、首次內(nèi)診孕周、首次內(nèi)診時(shí)的宮頸Bishop評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05）。M組分娩孕周小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。M組中3例胎先露銜接達(dá)坐骨棘下1 cm的患者，行人工促宮頸成熟后，72 h內(nèi)因分娩發(fā)動(dòng)到醫(yī)院就診。見表1。

2.2 2組患者產(chǎn)程時(shí)長和住院時(shí)宮頸Bishop評分的比較

表1 2組患者一般情況的比較Fig.1 Comparison of maternal demographics between the two groups

M組潛伏期明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。M組無陰道助產(chǎn)，C組1例因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。2組第一產(chǎn)程總時(shí)間比較接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。住院時(shí)M組患者的宮頸Bishop評分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 2組產(chǎn)程時(shí)長和住院時(shí)宮頸Bishop評分的比較Fig.2 Comparison of the duration of labor and Bishop score at admission between the two groups

2.3 2組新生兒情況和患者結(jié)局的比較

新生兒羊水Ⅲ度渾濁M組4例，C組9例。2組均無新生兒窒息發(fā)生。2組胎兒體質(zhì)量均接近3 500 g，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。M組胎膜早破率為15.79%，高于C組的10.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。2組比較，產(chǎn)后出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表3。

2.4 2組患者陰道分娩成功率和內(nèi)診時(shí)疼痛評分的比較

表3 2組新生兒和患者結(jié)局的比較Fig.3 Comparison of neonatal and maternal prognosis between the two groups

2組內(nèi)診疼痛評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。2組VBAC率分別為70.00%和73.68%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。選擇急診剖宮產(chǎn)術(shù)的常見原因?yàn)槌掷m(xù)性枕后位及胎頭下降停滯、無法耐受產(chǎn)程中疼痛。見表4。

表4 2組患者內(nèi)診時(shí)疼痛評分和陰道分娩成功率的比較［n （%）］Fig.4 Comparison of maternal pain at the first pelvic examination and successful vaginal delivery between the two groups ［n （%）］

3 討論

剖宮產(chǎn)率是衡量產(chǎn)科臨床醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一。2014年我國一項(xiàng)包括14個(gè)省的橫斷面研究報(bào)道遼寧省剖宮產(chǎn)率達(dá)到71.8%，居國內(nèi)第一。我院自2007年開始嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，2007年剖宮產(chǎn)指征的首位因素為社會因素 （要求剖宮產(chǎn)），社會因素現(xiàn)已降至剖宮產(chǎn)指征第10位，2017年至今瘢痕子宮妊娠為剖宮產(chǎn)指征的首位因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者如果繼續(xù)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，則總體剖宮產(chǎn)率難以下降。產(chǎn)科醫(yī)生已逐步開始研究如何提高這一特殊群體的TOLAC成功率。王欣等［6-7］認(rèn)為，孕40周之前或自然分娩發(fā)動(dòng)的TOLAC患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)降低。

人工剝膜術(shù)人為分離絨毛膜與蛻膜，使子宮下段蛻膜發(fā)生剝離，引起蛻膜內(nèi)分解微粒破裂，釋放磷脂酶A，作用于磷脂，產(chǎn)生花生四烯，刺激前列腺素釋放，半個(gè)世紀(jì)前就已廣泛用于誘發(fā)足月妊娠宮縮。本研究中，人工促宮頸成熟在人工剝膜同時(shí)上抬宮頸，首次用于TOLAC患者中，將宮頸后位向中位和前位矯正，提高宮頸Bishop評分，達(dá)到誘發(fā)分娩啟動(dòng)的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，M組中胎先露達(dá)到坐骨棘下1 cm和頭盆關(guān)系特別好的患者，3例在72 h內(nèi)分娩發(fā)動(dòng)。M組患者從內(nèi)診后到分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間明顯少于C組，在臨床上有一個(gè)促宮頸成熟的時(shí)間，有利于分娩的自然發(fā)動(dòng)。M組患者住院時(shí)宮頸Bishop評分明顯高于C組。楊方等［8］認(rèn)為TOLAC能否成功與Bishop評分、胎兒體質(zhì)量和宮頸長度有關(guān)，Bishop評分＞4有利于TOLAC的進(jìn)行，為試產(chǎn)的臨界值。促進(jìn)TOLAC成功的有利因素包括足月妊娠、既往成功的VBAC史或經(jīng)陰道分娩史、自然發(fā)作的宮縮、宮頸條件成熟、無其他產(chǎn)科合并癥等［9-10］。促宮頸成熟非常重要，即使在孕中期瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)中，成熟的宮頸條件可以降低子宮破裂和宮頸裂傷的風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究結(jié)果顯示，人工促宮頸成熟后住院時(shí)的宮頸Bishop評分M組顯著高于C組，分娩孕周明顯早于C組，進(jìn)一步說明人工促宮頸成熟能提高TOLAC患者陰道分娩的成功率。

在產(chǎn)程時(shí)間上，M組的潛伏期短于C組，M組患者能更早進(jìn)入分娩室進(jìn)行“一對一”甚至“多對一”的產(chǎn)室監(jiān)測，有利于TOLAC患者的住院和分娩管理。本研究中2組患者的潛伏期分別為244.09和287.94 min，潛伏期超過4 h產(chǎn)程無進(jìn)展的患者給予相應(yīng)的處理，仍未改善的患者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)中見為持續(xù)性枕橫位和枕后位。臨床中，需要重視潛伏期異常的TOLAC患者。

陰道分娩和剖宮產(chǎn)對盆底功能均會造成一定的影響，但2種分娩方式對盆底肌力影響的差異較?。?2］。本研究中，由于這些變化，第二次分娩的第一產(chǎn)程時(shí)間分別為321.36 min和333.25 min，與任衛(wèi)娟［13］提示的VBAC第一產(chǎn)程小于初產(chǎn)婦的結(jié)果一致。本研究中活躍期的平均時(shí)間分別為75.45 min和38.75 min，有利于指導(dǎo)臨床中對TOLAC患者產(chǎn)程的觀察。隨著2014年新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)逐步用于臨床，將進(jìn)一步指導(dǎo)TOLAC患者的產(chǎn)程管理，降低重復(fù)性剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

有學(xué)者認(rèn)為，如果母兒情況允許，VBAC可以進(jìn)行引產(chǎn)和催產(chǎn)，但對于VBAC引產(chǎn)的孕周是否為40周之前沒有統(tǒng)一的定論。國外學(xué)者［14］比較認(rèn)可的引產(chǎn)方式是小劑量催產(chǎn)素和雙球囊促宮頸成熟。對足月妊娠TOLAC引產(chǎn)方式的系統(tǒng)評價(jià)，由于納入文獻(xiàn)較少，尚未得出肯定結(jié)論［15］。

人工促宮頸成熟有利于潛伏期的縮短，能盡早將TOLAC患者轉(zhuǎn)入“一對一”的分娩室產(chǎn)程管理，最大限度的提高TOLAC的安全性，提高TOLAC患者住院的宮頸Bishop評分，促進(jìn)TOLAC患者自然分娩發(fā)動(dòng)。今后將加大樣本量，進(jìn)一步評價(jià)人工促宮頸成熟對TOLAC患者的引產(chǎn)作用。