侯羅婭，尚少梅，金曉燕，魯 寒（北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100191）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，精神障礙是指表現(xiàn)為一系列認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱。有調(diào)查顯示，全球約有4.5 億的人口正在遭受各種精神問(wèn)題的困擾[1]。在美國(guó)，估計(jì)有4 350 萬(wàn)的成年人曾經(jīng)受到精神疾病的侵害，約占美國(guó)成年人總數(shù)的17.9%[2]。精神科?？谱o(hù)理在精神病人治療、護(hù)理、教育和疾病管理中均起到至關(guān)重要的作用[3]。早在20 世紀(jì)中期，美國(guó)已經(jīng)開始了精神科專科護(hù)士的培養(yǎng)，迄今為止，已形成了完善的培養(yǎng)體系[4-5]。有資料顯示，我國(guó)精神疾病負(fù)擔(dān)約為全球平均水平的兩倍，在疾病總負(fù)擔(dān)排名中居首位，且精神障礙的患病率繼續(xù)呈上升趨勢(shì)[6]。所以我國(guó)社會(huì)也迫切需求一支具有高素質(zhì)、高技術(shù)水平的精神科?？谱o(hù)士隊(duì)伍。但是我國(guó)的精神科?？谱o(hù)士培養(yǎng)起步較晚，目前尚處于初級(jí)階段。因此，本研究主要綜述了美國(guó)精神科專科護(hù)士的認(rèn)證流程和培養(yǎng)模式，以期為國(guó)內(nèi)精神科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和認(rèn)證提供參考依據(jù)。

1 美國(guó)精神科專科護(hù)士的類型及發(fā)展概況

1.1 精神科?？谱o(hù)士的類型 美國(guó)的專科護(hù)士起源最早，發(fā)展最快，包括初級(jí)?？谱o(hù)士（specialty nurse,SN）和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice registered nurse，APRN)兩種層次。初級(jí)?？谱o(hù)士是從事某一?？谱o(hù)理領(lǐng)域并熟練掌握護(hù)理技術(shù)及專業(yè)知識(shí)的人員，接受正規(guī)的繼續(xù)教育培訓(xùn)后，通過(guò)資格認(rèn)證并取得初級(jí)專科護(hù)士證書的注冊(cè)護(hù)士，能夠?qū)€(gè)人家屬以及某一群體通過(guò)熟練的護(hù)理技術(shù)提供高水平的護(hù)理實(shí)踐服務(wù)[7]。高級(jí)實(shí)踐護(hù)士是美國(guó)護(hù)理教育層次不斷提高的結(jié)果，是目前主要的專科護(hù)士類型。本研究中的美國(guó)精神科?？谱o(hù)士主要是指精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士。

美國(guó)精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（psychiatric mental health advanced practice registered nurses，PMH-APRNs）是在整個(gè)生命周期過(guò)程中提供心理護(hù)理，促進(jìn)心理健康的具有碩士水平的護(hù)士，為精神疾病人群提供整體的護(hù)理。他們利用其全面的治療技能來(lái)評(píng)估、診斷和治療患有精神疾病或潛在精神疾病的個(gè)體、家庭和團(tuán)體，包括心理治療和藥物治療[8-9]。美國(guó)的精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士包括精神科臨床護(hù)理專家（psychiatric mental health clinical nurse specialist，PMHCNS)和 精 神 科 開業(yè) 護(hù) 士（psychiatric mental health nurse practitioner，PMHNP)兩種角色。這兩種角色均接受過(guò)科研能力、領(lǐng)導(dǎo)能力和精神科病人評(píng)估和治療的護(hù)理技能的教育，獲得高于注冊(cè)護(hù)士水平的高等教育以及大量的臨床知識(shí)。

1.2 精神科?？谱o(hù)士的發(fā)展概況 1955 年，羅格斯大學(xué)在美國(guó)國(guó)家心理健康研究所的資助下，第1 次發(fā)展了精神科護(hù)理碩士項(xiàng)目——臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist,CNS）項(xiàng)目，培養(yǎng)了美國(guó)第1 批精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士。雖然人數(shù)很少，但是他們開始影響護(hù)士對(duì)精神疾病病人的護(hù)理方式[4,10]。他們擁有專業(yè)的理論和實(shí)踐知識(shí)，能夠改善病人的結(jié)局、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。隨著精神科?？谱o(hù)士的發(fā)展，到1965年，美國(guó)已經(jīng)形成30 多個(gè)精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士項(xiàng)目。20 世紀(jì)90 年代初期，在高級(jí)實(shí)踐護(hù)理的其他?？祁I(lǐng)域，開業(yè)護(hù)士逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，精神護(hù)理領(lǐng)域的精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士開業(yè)護(hù)士的角色也逐漸發(fā)展起來(lái)[11]。

2 美國(guó)精神科?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證

2.1 精神科?？谱o(hù)士的項(xiàng)目類型及其認(rèn)證形式 專科護(hù)士資格認(rèn)證是為達(dá)到專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理人員提供的資質(zhì)認(rèn)證。美國(guó)精神科臨床護(hù)理專家的認(rèn)證始于1974 年。在21 世紀(jì)初期，引入了精神科護(hù)士資格考試，而精神科臨床護(hù)理專家和開業(yè)護(hù)士的實(shí)踐范圍沒(méi)有清晰的界限，這進(jìn)一步造成國(guó)家頒發(fā)的資格證書中護(hù)理專家和開業(yè)護(hù)士的頭銜較為混亂。但是作為美國(guó)最大的精神疾病組織，美國(guó)精神病護(hù)士協(xié)會(huì)（American Psychiatric Nurses Association，APNA）的宗旨是：精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，無(wú)論是以CNS 或NP 為頭銜進(jìn)行實(shí)踐，都需要達(dá)到臨床崗位實(shí)踐必需的核心競(jìng)爭(zhēng)力[12]。

美國(guó)精神科?？谱o(hù)士主要是通過(guò)美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC）進(jìn)行認(rèn)證，包括申請(qǐng)初次認(rèn)證和延續(xù)認(rèn)證。目前美國(guó)的精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的項(xiàng)目已經(jīng)取消了精神科臨床護(hù)理專家和成人精神科開業(yè)護(hù)士的初次申請(qǐng)認(rèn)證，僅限已持有證書的護(hù)士進(jìn)行延續(xù)申請(qǐng)[13]。目前存在的美國(guó)精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士類型及其認(rèn)證形式見表1。

2.2 精神科?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證流程 初次申請(qǐng)認(rèn)證僅限申請(qǐng)精神科開業(yè)護(hù)士（全生命周期）要求：①申請(qǐng)者需要具有合法有效的注冊(cè)護(hù)士證書；②申請(qǐng)者擁有由大學(xué)護(hù)理教育委員會(huì)(the Commission on Collegiate Nursing Education,CCNE)或護(hù)理教育認(rèn)證委員會(huì)(the Accreditation Commission for Education in Nursing,ACEN)認(rèn)證的精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士項(xiàng)目的碩士或博士學(xué)位；③精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士項(xiàng)目中必須包含至少500 h 的臨床實(shí)踐、臨床3P 課程（病理生理學(xué)、高級(jí)藥理學(xué)和高級(jí)健康評(píng)估）、健康促進(jìn)、疾病診斷、藥物干預(yù)和疾病管理；④至少完成兩種類型的精神疾病治療方式的培訓(xùn)。滿足以上要求者可以在ANCC 的網(wǎng)站上進(jìn)行在線申請(qǐng)認(rèn)證考試，并提交在學(xué)期間成績(jī)單、證明材料以及具有教師簽名的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士教育表格（validation of aprn education form）[14]。由ANCC 的精神病學(xué)-精神衛(wèi)生護(hù)理委員會(huì)（Psychiatric-Mental Health Nursing board）組織認(rèn)證考試。它是一項(xiàng)基于能力的考試,對(duì)拿到證書后的精神衛(wèi)生專業(yè)的注冊(cè)護(hù)士的一個(gè)有效、可靠的評(píng)估，主要考察其臨床知識(shí)和技能水平[15]。一旦完成了認(rèn)證考試并順利通過(guò)考試的資格要求,將獲得ANCC 認(rèn)證的證書。通過(guò)ANCC 認(rèn)證的臨床護(hù)理專家執(zhí)照和開業(yè)護(hù)士執(zhí)照有效期是5 年，期間必須爭(zhēng)取繼續(xù)教育學(xué)分來(lái)保持執(zhí)照的有效性，否則執(zhí)照會(huì)被取消或被迫重新參加資格考試[16]。在有效期前1 年可以申請(qǐng)延續(xù)認(rèn)證，需要申請(qǐng)者5 年內(nèi)完成75 h 的強(qiáng)制性繼續(xù)教育，其中包括25 h 的藥物治療學(xué)的教育。并且至少完成ANCC 規(guī)定的繼續(xù)教育時(shí)間之外8 個(gè)要求之一，分別是75 h 的繼續(xù)教育、5 個(gè)學(xué)期學(xué)術(shù)課程、5 h 演講和講座、出版物或研究課題、120 h帶教、2 年以上志愿服務(wù)、1 000 h 臨床實(shí)踐以及成績(jī)?cè)u(píng)估合格。申請(qǐng)者可以通過(guò)郵寄的方式進(jìn)行申請(qǐng)和接收新認(rèn)證的證書[17]。美國(guó)精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的認(rèn)證流程圖見圖1。

圖1 美國(guó)精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的認(rèn)證流程圖

3 精神科專科護(hù)士的培養(yǎng)模式

3.1 精神科?？谱o(hù)士的核心能力 美國(guó)臨床護(hù)理專家協(xié)會(huì)（National Association of Clinical Nurse Specialists,NACNS)規(guī)定了臨床護(hù)理專家必須具有7 種核心能力[18]:直接提供護(hù)理的能力(direct care competency)、提供咨詢的能力(consultation competence)、系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)的能力(systems leadership)、合作的能力(collaboration competency)、輔 導(dǎo) 的 能 力(coaching competency)、研 究能力(research competency)和倫理決策能力(ethical decision making,moral agency and advocacy)。精神科臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)除了以上要求外，其主要培養(yǎng)內(nèi)容還包括對(duì)精神疾病的評(píng)估、診斷和治療，以及與醫(yī)生和其他的健康專家合作，為病人提供全生命周期的教育、咨詢、疾病護(hù)理和健康管理等。

美國(guó)開業(yè)護(hù)士職業(yè)聯(lián)盟(National organization of Nurse practitioner faculties,NONPF)要求精神科開業(yè)護(hù)士的學(xué)歷必須是碩士或博士，并于2003 年制定了精神科開業(yè)護(hù)士的核心能力，該核心能力根據(jù)精神科專科護(hù)士的實(shí)踐范圍界定了7 個(gè)維度、68 個(gè)條目，包括促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和治療疾病的能力(health promotion, health protection, disease prevention, and treatment)、處理護(hù)患關(guān)系的能力(nurse practitioner-patient relationship)、教學(xué)指導(dǎo)的能力(teaching-coaching function)、應(yīng)對(duì)專業(yè)角色的能力(professional role)、管理協(xié)調(diào)醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)的能力(managing and negotiating health care delivery system)、管理和保證醫(yī)療實(shí)踐質(zhì)量的能力(managing and ensuring the quality of health care practice)、多元文化護(hù)理能力(cultural competence) 。與精神科臨床護(hù)理專家相比，美國(guó)開業(yè)護(hù)士職業(yè)聯(lián)盟對(duì)精神科護(hù)士提出了更高的要求，不僅需要掌握必備的技能和知識(shí)，還強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)具備對(duì)不同文化病人的護(hù)理能力以及處理護(hù)患關(guān)系的能力[19]。

3.2 精神科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)過(guò)程 精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士受到經(jīng)過(guò)認(rèn)證的美國(guó)精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士項(xiàng)目整體化的教育，課程需要16～24 個(gè)月，所有的項(xiàng)目都必須滿足相同的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。在這期間學(xué)生們學(xué)習(xí)如何診斷和治療從調(diào)節(jié)障礙到嚴(yán)重精神疾病的精神和心理健康問(wèn)題，如精神分裂癥、雙相情感障礙、重癥抑郁癥或焦慮癥等。護(hù)士在獲得學(xué)士學(xué)位后，在相關(guān)的精神衛(wèi)生領(lǐng)域工作，可以繼續(xù)攻讀碩士學(xué)位。精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士研究生教育包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教育，例如病理生理學(xué)、高級(jí)健康評(píng)估、腦和相關(guān)行為，高級(jí)精神科藥理學(xué)和心理治療技術(shù)，之后在精神科的門診和住院部進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。畢業(yè)后，精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士可以在醫(yī)院、社區(qū)精神衛(wèi)生中心、私人診所開展家庭保健和護(hù)理工作，也可以專門治療特定人群，如兒童、青少年、老年人、嚴(yán)重精神病病人等。精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士教育在畢業(yè)后并不會(huì)停止，他們需要在診斷、心理治療或精神科藥理學(xué)等領(lǐng)域接受持續(xù)性的教育，目前，美國(guó)有一大批畢業(yè)后的精神科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士取得了畢業(yè)后教育項(xiàng)目的證書[20]。

4 美國(guó)精神科?？谱o(hù)士的發(fā)展對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 增加崗位吸引力，穩(wěn)定精神科護(hù)理人才 近年來(lái)，我國(guó)精神科護(hù)理正處于發(fā)展時(shí)期。2013 年，我國(guó)首部《精神衛(wèi)生法》正式實(shí)施，對(duì)于促進(jìn)我國(guó)的精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了極大的積極作用。我國(guó)精神科?？谱o(hù)士作為醫(yī)療保健過(guò)程的重要角色，在精神病病人的治療、康復(fù)、回歸社會(huì)過(guò)程中肩負(fù)著重要的任務(wù)。我國(guó)精神科醫(yī)護(hù)人員數(shù)量嚴(yán)重缺乏，因此，應(yīng)嘗試培養(yǎng)一些精神科開業(yè)護(hù)士，同時(shí)增加精神科護(hù)士的薪資水平，穩(wěn)定精神科護(hù)理人才，增加精神科的崗位吸引力，爭(zhēng)取更多的醫(yī)護(hù)人員參與到精神科病人的治療保健中來(lái)。

4.2 構(gòu)建我國(guó)精神科專科護(hù)士認(rèn)證體系 中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國(guó)精神科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)參照國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)，明確了我國(guó)精神科?？谱o(hù)士的職業(yè)領(lǐng)域、角色和內(nèi)容，并在不同的地區(qū)開展了相應(yīng)的培訓(xùn)項(xiàng)目，為我國(guó)培養(yǎng)了一大批精神科護(hù)理專門人才[21]。但是我國(guó)目前尚未有權(quán)威的專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)來(lái)保證我國(guó)精神科?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)質(zhì)量。因此，我國(guó)可以借鑒美國(guó)ANCC 的精神科?？谱o(hù)士的認(rèn)證流程和考試形式，由相關(guān)機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行專門的資格考試，并設(shè)定一定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)要求，逐漸形成適合我國(guó)的精神科?？谱o(hù)士認(rèn)證體系，進(jìn)行精神科?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證和審查工作，從而保證精神科?？谱o(hù)士的質(zhì)量。此外，還可以借鑒目前較為成熟的糖尿病、傷口造口?？谱o(hù)士的認(rèn)證模式逐步開展精神科專科護(hù)士的認(rèn)證工作[22]。

4.3 規(guī)范精神科專科護(hù)士培養(yǎng)模式，加速培養(yǎng)精神科護(hù)理人才 經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，美國(guó)已基本形成了比較完善的精神科?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式。因此，我國(guó)可以借鑒美國(guó)精神科專科護(hù)士的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)適用于我國(guó)精神科專科護(hù)理人才培訓(xùn)的規(guī)范課程，并運(yùn)用到學(xué)歷教育中，逐步提高精神科專科護(hù)士的學(xué)歷水平。另外，我國(guó)的護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷水平相對(duì)較低，因此可以緊密結(jié)合現(xiàn)階段的實(shí)際情況，適當(dāng)降低精神科?？谱o(hù)士培訓(xùn)學(xué)歷水平的要求，選派經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。通過(guò)各個(gè)部門的不斷努力，加快精神科人才的培養(yǎng)，提高精神科專科護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和水平，滿足病人的需求，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)精神科護(hù)理的發(fā)展。