韓春彥,趙 存,王興蕾,姚 麗,田金徽,張麗紅,豆欣蔓,*
(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅730000;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院;3.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心)
吞咽困難是腦卒中病人最常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)81%[1-2],主要表現(xiàn)為吞咽時間延遲、肌肉協(xié)調(diào)性差、肌力減弱[3],引起口腔內(nèi)食物殘留、咽池積水、反胃以及誤吸食物或分泌物[4-6],從而導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水和窒息等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量[7],甚至危及病人生命,且伴隨著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究顯示,發(fā)生吞咽困難的腦卒中病人要比未發(fā)生的病人多花費4 510 美元[8],死亡率增加了2.6倍[9]。因此,對吞咽困難病人進(jìn)行有效干預(yù)和治療具有重要意義。目前,腦卒中吞咽困難的治療方法包括吞咽訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)治療、針灸、電針、神經(jīng)肌肉電刺激、無創(chuàng)腦刺激(NIBS)、肌電生物反饋療法以及各種治療方法之間的聯(lián)合應(yīng)用[10-11]。無論哪一種干預(yù)方案,均能促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。然而,不同干預(yù)方案孰優(yōu)孰劣尚不明確,因此,評價不同干預(yù)方案治療腦卒中吞咽困難的效果具有必要性和現(xiàn)實意義。網(wǎng)狀Meta分析(network Meta-analysis,NMA)是由傳統(tǒng)的Meta分析發(fā)展而來, 從標(biāo)準(zhǔn)兩組試驗的直接Meta 分析擴(kuò)展為同時將一系列多個不同處理因素進(jìn)行相互分析比較的方法[12]。網(wǎng)狀Meta 分析最大的優(yōu)越性在于能將治療同類疾病的不同干預(yù)措施匯總后進(jìn)行定量化的統(tǒng)計分析比較,并按照某一結(jié)局指標(biāo)效果的好壞進(jìn)行排序,進(jìn)而選擇最優(yōu)治療方案[13]。因此,本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法對13 種不同的干預(yù)方案治療腦卒中吞咽困難的康復(fù)效果進(jìn)行評價,以期為臨床實踐提供可靠證據(jù)。
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 研究類型 比較不同干預(yù)方案治療腦卒中吞咽困難的隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。1.1.2 研究對象 年齡≥18 歲,符合1996 年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[14],經(jīng)CT 或MRI 確診;確診為吞咽困難。
1.1.3 干預(yù)措施 試驗組采用冰刺激、冰刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、電針、無創(chuàng)腦刺激聯(lián)合康復(fù)吞咽訓(xùn)練、無創(chuàng)腦刺激、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、針灸、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練,對照組采用常規(guī)護(hù)理、吞咽訓(xùn)練或針灸。
1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括有效率、電視透視吞咽功能檢查(videofluroscopic swallowing study,VFSS)評分。
1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③動物實驗;④結(jié)局指標(biāo)不包含有效率、VFSS評分的研究。
1.2 檢索策略 檢索從建庫至2017 年12 月31 日公開發(fā)表的中英文RCT 研究。選取的數(shù)據(jù)庫包括:①英文 數(shù) 據(jù) 庫 有Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase;②中文數(shù)據(jù)庫如中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)。同時追溯已發(fā)表相關(guān)系統(tǒng)評價或Meta 分析納入研究的參考文獻(xiàn),以獲取未檢索到的相關(guān)信息。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行,并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括:stroke,cerebrovascular accident,brain vascular accident,apoplexy,deglutition disorder,swallowing disorder,dysphagia,transcranial magnetic stimulation, electroacupuncture,acupuncture,physical activity,exercise,training,physical conditioning,neurofeedback,brainwave biofeedback,alpha feedback,electromyography feedback,brainwave feedback,electric stimulation therapy,therapeutic electrical stimulation,therapeutic electric stimulation,electrotherapy,interferential current electrotherapy,transcutaneous electric nerve stimulation 等。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括卒中、中風(fēng)、腦血管意外、腦梗、腦出血、腦缺血、吞咽困難、吞咽障礙、針灸、針刺、電針、吞咽訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、電刺激、吞咽治療儀、無創(chuàng)腦刺激、經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激、肌電生物反饋療法、冰刺激、冷刺激。以PubMed 為例,具體檢索策略為:
#1 Stroke[MeSH]
#2 Stroke*[Title/Abstract] OR Cerebrovascular Accident*[Title/Abstract] OR Apoplexy[Title/Abstract]OR Brain Vascular Accident*[Title/Abstract] OR Brain Infarction [Title/Abstract] OR Brain Stem Infarction*[Title/Abstract] OR Cerebral Infarction[Title/Abstract] OR Lateral Medullary Syndrome[Title/Abstract]OR Cerebral Artery Infarction[Title/Abstract]
#3 #1 OR #2
#4 Dysphagia[MeSH]
#5 Deglutition Disorder*[Title/Abstract] OR Swallowing Disorder*[Title/Abstract] OR Dysphagia[Title/Abstract]
#6 #4 OR #5
#7 Transcranial Magnetic Stimulation[MeSH]
#8 Electroacupuncture[MeSH]
#9 acupuncture[MeSH]
#10 Exercise[MeSH]
#11 Neurofeedback[MeSH]
#12 Electric Stimulation Therapy[MeSH]
#13 Transcranial Magnetic Stimulation*[Title/Abstract] OR Electroacupuncture[Title/Abstract] OR acupuncture[Title/Abstract] OR Physical Activity[Title/Abstract] OR Exercise*[Title/Abstract] OR Training*[Title/Abstract] OR Physical Conditioning[Title/Abstract] OR Neurofeedback*[Title/Abstract] OR Brainwave Biofeedback*[Title/Abstract] OR Alpha Feedback*[Title/Abstract] OR Electromyography Feedback[Title/Abstract] OR Brainwave Feedback*[Title/Abstract] OR Electric Stimulation Therapy[Title/Abstract] OR Therapeutic Electrical Stimulation[Title/Abstract] OR Therapeutic Electric Stimulation[Title/Abstract] OR Electrotherapy[Title/Abstract] OR Interferential Current Electrotherapy[Title/Abstract] OR Transcutaneous Electric Nerve Stimulation[Title/Abstract]
#14 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR#13
#15 #3 AND#6 AND#14
1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)研究目的和納入標(biāo)準(zhǔn),由2 名研究人員獨立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取,若在文獻(xiàn)納入中存在異議,則咨詢第3 名研究人員并由其決定是否納入。采用自制資料提取表提取資料,資料提取的內(nèi)容主要包括:①納入研究的基本信息;②研究對象的基線特征;③干預(yù)措施的具體情況;④結(jié)局指標(biāo)和評價工具;⑤納入研究的方法學(xué)質(zhì)量信息。缺乏的信息盡量通過電子郵件或電話與文獻(xiàn)作者聯(lián)系,以獲取相關(guān)信息。
1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2名研究員按Cochrane手冊5.1.0 提供的偏倚風(fēng)險評估工具[15]評價納入RCT的質(zhì)量。評價內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生;分配隱藏;對參與者及研究者實施盲法;研究結(jié)局的盲法評價;結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性;結(jié)果測評者盲法;選擇性報告研究結(jié)果;其他偏倚來源。每項以“低偏倚風(fēng)險”“不清楚”“高偏倚風(fēng)險”進(jìn)行評價,若完全符合上述標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生各種偏倚的可能性最??;部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的風(fēng)險可能性為中度;完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性最大。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用GeMTC-gui-0.14.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用Stata13.0 繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖及漏斗圖。利用GeMTC 軟件提供的節(jié)點模型分析法評估間接比較和直接比較的一致性,P>0.05,認(rèn)為不存在統(tǒng)計學(xué)不一致性;用潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor,PSRF)進(jìn)行收斂性評估,PSRF 值越接近1,說明收斂效果越好[16]。有效率為二分類變量,采用比值比(odds ratio,OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)為指標(biāo)進(jìn)行分析;VFSS 評分為連續(xù)性變量,采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及95%CI為指標(biāo)進(jìn)行分析。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)10 158 篇,其中中文文獻(xiàn)8 601 篇,英文文獻(xiàn)1 557 篇。采用End-Note 軟件去重后獲得文獻(xiàn)5 191 篇,閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題后去除4 841 篇,經(jīng)全文閱讀篩選后,最終納入46 個RCT[17-62]。納入研究的流程圖見圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征 納入的46 篇[17-62]RCT中,3 篇 英 文RCT[23,60-61],43 篇 中 文RCT[17-22,24-59,62],全部來自核心期刊,涉及13 種干預(yù)方案,具體為冰刺激(A)、常規(guī)護(hù)理(B)、冰刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練(C)、吞咽訓(xùn)練(D)、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練(E)、神經(jīng)肌肉電刺激(F)、電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練(G)、電針(H)、無創(chuàng)腦刺激聯(lián)合康復(fù)吞咽訓(xùn)練(I)、無創(chuàng)腦刺激(J)、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練(K)、針灸(L)、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練(M),包含3 958 例病人。13 種干預(yù)方案中,兩臂試驗有38個[25-62],三臂實驗有8 個[17-24],不同干預(yù)方案的網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖2。納入RCT 的基本特征見表1。
圖2 不同干預(yù)方案的網(wǎng)狀關(guān)系圖
表1 納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 納入46 篇RCT中,14 篇RCT[19,22,25,28,31,38,42,45,47,54,58,60-62]報告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法,主要為隨機(jī)數(shù)字表法和計算機(jī)隨機(jī)法,3 篇RCT[19,60-61]提及分配隱藏及盲法的使用情況,2 篇RCT[60-61]描述失訪對象的具體情況并分析,所有RCT 未報道其他偏倚,詳見圖3。
2.4 收斂性評估 運用GeMTC 軟件進(jìn)行收斂性評估,結(jié)果顯示PSFR 均為1,提示模型收斂性較好,可以有效地預(yù)測數(shù)據(jù)。
圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果
2.5 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果
2.5.1 一致性檢驗 經(jīng)過節(jié)點模型分析,結(jié)果顯示P>0.05,反映直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果符合一致性,結(jié)果見表2、表3。
表2 不同干預(yù)方案有效率節(jié)點分析直接比較與間接比較一致性[logOR(95%CI)]
表3 不同干預(yù)方案VFSS 評分節(jié)點分析直接比較與間接比較一致性[WMD(95%CI)]
2.5.2 有效率指標(biāo) 36 篇RCT[17,24-31,33-39,41-49,51-59,61-62]報道了有效率指標(biāo)的數(shù)據(jù),共涉及12 種吞咽干預(yù)方案。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示,冰刺激與電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的有效率指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);常規(guī)護(hù)理與冰刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、電針、無創(chuàng)腦刺激聯(lián)合康復(fù)吞咽訓(xùn)練、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、針灸、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的有效率指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);吞咽訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、無創(chuàng)腦刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的有效率指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);針灸與針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的有效率指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見圖4。GeMTC 一致性模型分析的排序概率結(jié)果顯示,治療吞咽困難的有效率由高到低排序為電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、無創(chuàng)腦刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、冰刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、電針、吞咽訓(xùn)練、冰刺激、針灸、常規(guī)護(hù)理,見圖5。
2.5.3 VFSS 評 分 16 篇RCT[18-23,29,32,40-41,50,53,58-60,62]運用VFSS 評分評估吞咽功能,涉及9 種干預(yù)方案,網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示,常規(guī)護(hù)理與吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練VFSS 評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);吞咽訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練VFSS 評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激VFSS 評分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見圖6。GeMTC 一致性模型分析的排序概率結(jié)果顯示,VFSS 評分提高程度由高到低排序為神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽訓(xùn)練、無創(chuàng)腦刺激、針灸、常規(guī)護(hù)理,見圖7。
2.6 發(fā)表偏倚 對于有效率指標(biāo),繪制漏斗圖,不是所有研究對稱分布于X=0 垂直線兩側(cè),認(rèn)為目前研究存在發(fā)表偏倚的可能性,見圖8。
圖4 有效率網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR(95%CI)]
圖5 有效率排序概率圖
圖6 VFSS 評分網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[W MD(95%CI)]
圖7 VFSS 評分排序概率圖
圖8 有效率漏斗圖
腦卒中后大腦的多個區(qū)域受損,特別是腦干、丘腦、基底節(jié)、小腦的運動和感覺皮層,都與控制自發(fā)性和無意識吞咽有關(guān)[63-64]。一項關(guān)于連續(xù)400 例腦卒中病人的研究表明,吞咽困難是住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生和住院期間以及1 年隨訪死亡率的獨立危險因素。因此,腦卒中后吞咽功能障礙的早期診斷及治療至關(guān)重要,多種吞咽康復(fù)方法均可促進(jìn)病人的康復(fù),但目前還沒有最佳的康復(fù)治療方案[65]。前期傳統(tǒng)Meta 分析結(jié)果顯示,相對常規(guī)干預(yù)方案,采用針灸、針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、無創(chuàng)腦刺激可以有效地促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[66-69]。但對于兩種或兩種以上不同干預(yù)方案之間治療吞咽困難效果的優(yōu)劣比較并無高級別證據(jù)。本研究采用網(wǎng)狀Meta 分析方法,基于共同對照來實現(xiàn)不同干預(yù)方案之間效果的間接比較,對既有直接比較證據(jù)且又有間接比較證據(jù)的結(jié)果進(jìn)行合并,得出排序概率結(jié)果,以獲得最優(yōu)方案,從而為選擇最佳干預(yù)方案治療腦卒中吞咽困難提供參考。
本研究共納入46 篇RCT,評價了13 種干預(yù)方案治療腦卒中吞咽困難臨床有效率、VFSS 評分兩個結(jié)局指標(biāo)。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示,在有效率方面,電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練優(yōu)于冰刺激、吞咽訓(xùn)練、常規(guī)護(hù)理,針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)護(hù)理、吞咽訓(xùn)練、針灸,神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、無創(chuàng)腦刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)護(hù)理、吞咽訓(xùn)練,冰刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、電針、針灸優(yōu)于常規(guī)護(hù)理,其他干預(yù)方案之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在VFSS 評分方面,神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練優(yōu)于神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽訓(xùn)練、常規(guī)護(hù)理,針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練優(yōu)于吞咽訓(xùn)練,吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、針灸優(yōu)于常規(guī)護(hù)理,其他干預(yù)方案之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有效率指標(biāo)排序概率結(jié)果顯示,電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練位于第1 位,因此其成為最優(yōu)方案的可能性最大;VFSS 評分指標(biāo)排序概率結(jié)果顯示,神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練位于第1 位,因此其成為最優(yōu)方案的可能性最大。因此,依據(jù)本研究結(jié)果,建議采用電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練方案或神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽困難。本研究存在一定的局限性,主要表現(xiàn)在:①本研究納入分析的RCT 質(zhì)量不高,14 篇RCT 報道了隨機(jī)分配的方法,僅有3 篇RCT提及分配隱藏和盲法的使用情況,Nüesch 等[70]的研究顯示,未使用盲法和分配隱藏會夸大臨床療效,且增大Meta 分析研究之間的異質(zhì)性;②盡管本研究檢索了相關(guān)的中英文數(shù)據(jù)庫,但納入RCT 大多為中文文獻(xiàn),符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文RCT 較少;③由于納入的RCT 未報告經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù),因此本研究未對各種干預(yù)方案的花費進(jìn)行評價。建議未來研究應(yīng)注意:①嚴(yán)格按照RCT 的方法設(shè)計、實施及描述,以進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論;②開展不同干預(yù)方案間接及直接比較的RCT,彌補(bǔ)間接比較的缺陷;③在療效評價的基礎(chǔ)上增加成本效益評價。
盡管本研究納入分析的13 種干預(yù)方案在促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)方面均顯示出各自的優(yōu)勢,基于大部分干預(yù)方案之間的差異比較并不顯著,根據(jù)排序結(jié)果得出,在有效率、VFSS 評分方面,電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練分別最具優(yōu)勢,由于電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練更為經(jīng)濟(jì),因此,建議采用電針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練,同時應(yīng)根據(jù)病人病情特點以及經(jīng)濟(jì)條件來選擇適宜的干預(yù)方案,以更好地促進(jìn)腦卒中病人吞咽功能的恢復(fù)。