文/高超 劉尚昕

公眾對心絞痛、心肌梗死和心力衰竭等冠心病的常見類型比較熟悉，日常生活中也常在媒體上獲得以上疾病相關防治知識。其實，老年人隱匿性冠心病也應引起警惕，患者往往并沒有明顯的胸悶、胸痛、氣短等臨床癥狀，因此很少得到患者和家屬的重視，可能導致不良后果。隱匿性冠心病有哪些臨床特點？老年人應如何早期發(fā)現(xiàn)和預防？為了深入了解隱匿性冠心病的相關知識，本刊編輯部采訪了內蒙古自治區(qū)老年醫(yī)學研究所所長、內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院原副院長高學文教授，請他為大家答疑解惑。

【專家簡介】

高學文，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。內蒙古自治區(qū)老年醫(yī)學研究所所長，內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院原副院長，中國人民政協(xié)內蒙古自治區(qū)9～11 屆委員，教科文衛(wèi)體專委會副主任，內蒙古自治區(qū)老年醫(yī)學領先學科帶頭人。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會6～9 屆委員、內蒙古醫(yī)學會老年醫(yī)學分會主任委員、中國老年醫(yī)學學會常務委員、中國老年醫(yī)學學會北方慢性病防治分會副會長、中國老年學和老年醫(yī)學學會老年病學分會常委、中國老年性和老年醫(yī)學學會老年病學分會智慧醫(yī)療與養(yǎng)老照護專家委員會常委、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會常務委員、中國老年醫(yī)學研究機構聯(lián)盟常委、中國老年醫(yī)學中心聯(lián)盟第一屆委員會委員、內蒙古醫(yī)學會老年醫(yī)學分會前任主任委員?！吨腥A老年醫(yī)學雜志》《中華老年病研究電子雜志》《中國老年保健醫(yī)學雜志》《中華老年心腦血管病雜志》等雜志編委。

參與多項國家“八五”“九五”攻關課題和國際協(xié)作研究課題項目，主持完成省級課題多項，已經(jīng)完成的科研成果獲省部級科技成果二等獎2 項、三等獎3項，獲國家級科技成果獎1 項。目前在研的項目包括2018 年度“主動健康和老齡化科技應對”重點課題2 項、自治區(qū)科技攻關課題1 項。發(fā)表多篇核心期刊論文，參編指南、著作多部，出版教材3 部。

老年人隱匿性冠心病的類型和發(fā)病情況

高所長介紹，隱匿性冠心病也稱為無癥狀性心肌缺血，分為兩種類型：①I 型無癥狀性缺血：發(fā)生于冠狀動脈狹窄的患者，心肌缺血可以很嚴重甚至發(fā)生心肌梗死，但臨床上患者無心絞痛癥狀，可能系患者心絞痛警告系統(tǒng)缺陷，該類型較少見。②Ⅱ型無癥狀性心肌缺血：較常見，常發(fā)生于存在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛或血管痙攣性心絞痛的患者，這些患者的無癥狀性心肌缺血常在心電監(jiān)護時發(fā)現(xiàn)。

隱匿性冠心病更常見于老年人。隱匿性冠心病的流行病學證據(jù)并不多，國外的前瞻性研究表明，通過24 小時動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)68%的老年男性、33%的老年女性存在隱匿性冠心病。在長達45個月的隨訪中，老年男性隱匿性冠心病患者發(fā)生新的心臟事件的幾率高達90%，而老年女性非隱匿性冠心病患者發(fā)生該事件的機會為44%；隨訪至47個月時，老年男性隱匿性冠心病患者發(fā)生新的心臟事件的幾率高達88%，而老年女性非隱匿性冠心病患者發(fā)生該事件的機會為43%。因此，隱匿性冠心病對于老年人來講更不容易被發(fā)現(xiàn)，危害性也更大。

為何老年人易發(fā)生隱匿性冠心病

為何老年人好發(fā)隱匿性冠心病，原因尚不十分清楚?？赡芘c以下機制有關：①老年人血液中β-內啡呔和腦啡呔濃度較高，造成疼痛閾值增大，因此老年人對疼痛的反應能力下降。②老年冠心病患者多伴有腦動脈硬化，腦組織相對供血不足，導致腦細胞對痛覺刺激反應的綜合分析能力降低。③老年冠心病患者并發(fā)糖尿病的幾率高，而糖尿病所致神經(jīng)病變也會顯著降低機體對疼痛刺激的反應能力。

正是由于上述3 種因素對老年人痛覺反應的干擾，使得老年人在心肌缺血發(fā)作時的疼痛輕微，個人感覺不明顯，故而大多缺乏典型臨床表現(xiàn)，無明顯胸痛或是疼痛部位發(fā)生改變，易被誤診或漏診，直到進行心電圖檢查時才被發(fā)現(xiàn)。此外老年人常伴有聽力下降，反應遲鈍，理解力、表達力下降，甚至老年癡呆等癥狀，造成溝通困難，很難準確描述其臨床癥狀，這也是造成老年人隱匿性冠心病不容易被發(fā)現(xiàn)的重要原因。

高所長提醒，老年人在日常生活中一定要警惕隱匿性冠心病，特別是在情緒激動、精神緊張、勞累或飽食的情況下，一旦突發(fā)某些不適癥狀，例如不明原因的疲乏無力、胸悶、心悸以及莫名其妙的頭痛、牙痛、肩痛、腹痛等，并且具有突然發(fā)作但持續(xù)時間短暫，多在數(shù)分鐘內自行緩解的特點，遇此情況，無論有無胸痛，都要想到心肌缺血的可能，及時去醫(yī)院進行動態(tài)心電圖、超聲心動圖、運動實驗和放射性核素等相關檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，防止轉化為不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死及心臟猝死等心血管事件。

隱匿性冠心病的危害

隱匿性冠心病主要表現(xiàn)為左心室功能、心肌代謝、心電活動等出現(xiàn)異常，但無明顯軀體癥狀，大多數(shù)患者均自覺無心絞痛癥狀，從而延誤了治療時機，容易引發(fā)嚴重不良后果。例如有的無癥狀性心肌缺血患者在劇烈活動后出現(xiàn)心律失常，嚴重者甚至會發(fā)生心源性猝死。

目前已證實，無癥狀性心肌缺血發(fā)作是引起嚴重心律失常、心臟驟停的罪魁禍首，不少“無病”暴卒者生前可能已有多次無癥狀性心肌缺血發(fā)生。此外，頻繁的無癥狀心肌缺血發(fā)作也可能是突然發(fā)生心肌梗死的前奏。據(jù)統(tǒng)計，即使有心絞痛的患者，其無痛性心肌缺血發(fā)作的次數(shù)至少是心絞痛的3～5 倍。

如何早期發(fā)現(xiàn)隱匿性冠心病

冠狀動脈造影是臨床診斷隱匿性冠心病的金標準。但是，作為一種侵入性操作，冠狀動脈造影對于老年人具有較高的風險，除了對身體造成損傷，也受到輻射劑量、價格高昂、禁忌證等因素的限制，因此老年人群選擇冠脈造影時必須評估危險因素和風險后進行。

常規(guī)心電圖主要是通過觀察ST 段變化情況來判斷病情。但其記錄時間短，難以將心肌缺血的動態(tài)變化情況反映出來，容易漏診。由于動態(tài)心電圖可以24 小時動態(tài)連續(xù)性監(jiān)測心功能變化情況，因此，對不連貫的、隱匿的無癥狀性心肌缺血有著理想的診斷價值。此外還可以進行心電圖運動負荷試驗、冠狀動脈CT、心肌灌注顯像檢查等協(xié)助診斷。

如何治療隱匿性冠心病

對老年人冠心病的治療要樹立心肌缺血總負荷的概念，只要有心肌缺血，無論有無癥狀，均應積極治療，目的在于消除心肌缺血而不是限于緩解癥狀。治療措施可從減少心肌耗氧和解除冠脈痙攣兩方面加以考慮。

1.控制易患因素：有效地控制糖尿病、高血壓病、高血凝狀態(tài)及高脂血癥，戒煙限酒、合理飲食。

2.抗心肌缺血藥物：治療心絞痛的各種藥物對隱匿性心肌缺血都有效。β 受體阻滯劑對心肌耗氧增加(發(fā)作前心率增快和血壓升高)所致的無癥狀性心肌缺血最有效，尤其是控制午前發(fā)病者療效更突出。擴血管劑對冠脈痙攣所致者有較好的效果。在鈣拮抗劑中，硝苯地平因作用時間短和增加心率療效較差，多用地爾硫卓和氨氯地平。硝酸鹽類對隱匿性冠心病很有效但易發(fā)生耐受性，主張用硝酸鹽類不過夜，以保證數(shù)小時的無硝酸鹽類的間歇期。由于老年人隱匿性冠心病在夜間發(fā)作也有一定的頻數(shù)，可以白天用硝酸鹽類，晚間用鈣拮抗劑。心肌耗氧增加和冠脈痙攣所致的緩和性心肌缺血者應聯(lián)合用藥，如氨氯地平和阿替洛爾聯(lián)合用藥的療效明顯優(yōu)于單獨用藥。隱匿性冠心病高峰多發(fā)生于晨醒后數(shù)小時內，短效制劑應在患者晨醒后立即服用，長效制劑應在晚上臨睡前使用，有利于控制無癥狀性心肌缺血的發(fā)作。

3.介入手術治療：藥物療效欠佳者應行冠脈造影，了解病變程度和范圍，以便選擇冠脈搭橋術、冠脈成形術或其他介入方法治療。