高 鵬
(貴州省開陽縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科,貴州 邢陽 550300)
近年來,重型顱腦外傷患者在臨床中越來越常見,該類患者多由于直接或間接暴力作用所致,以意識感覺障礙、嘔吐、惡心、癲癇等為主要臨床表現(xiàn),還會出現(xiàn)鼻漏、大腦強(qiáng)直等癥狀,嚴(yán)重威脅患者生命安全,需及時有效救治[1]。目前,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是臨床救治重型顱腦外傷的主要手段,該手術(shù)可盡快降低患者顱內(nèi)壓從而及時有效止血,并可準(zhǔn)確清除壞死腦組織,有效改善大腦微循環(huán),臨床療效確切。但該種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高,影響預(yù)后效果[2]。我院近年來在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)實踐基礎(chǔ)上對術(shù)式進(jìn)行了改良,以期提高臨床療效,本文對此進(jìn)行了分析總結(jié),現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料:選取我院2015年2月~2017年12月收治的64重型顱腦外傷患者,將其隨機(jī)分為對照組和觀察組,兩組例數(shù)均等(n=32)。對照組中男26例,女6例,年齡18~65歲,平均(45.8±6.8)歲,受傷至就診時間間隔30 min~4 h,平均(1.3±0.7)h;受傷原因:車禍傷20例,高空墜落傷8例,擊打傷4例;觀察組男25例,女7例,年齡20~63歲,平均(45.5±6.7)歲,受傷至就診時間間隔35 min~5 h,平均(1.2±0.6)h;受傷原因:車禍傷19例,高空墜落傷9例,擊打傷4例。兩組患者分組后基線資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究提請本院倫理委員會審核批準(zhǔn),符合相關(guān)倫理要求。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷,符合重型顱腦外傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②均有明確顱腦外傷史;③患者家屬對本研究知情同意,簽署知情同意協(xié)議書;④符合手術(shù)指征,無顱腦手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神疾病、惡性腫瘤、心律失常及言語障礙者;②存在心、肝、腎等臟器功能不全者;③血氧飽和度明顯降低或呼吸障礙者。
1.2方法:所有患者確診并評估其近期不能清醒,均行早期氣管切開,并給予吸痰、給氧、監(jiān)測各項生命體征,同時采取大骨瓣開顱術(shù)治療。對照組采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)救治:①術(shù)前依據(jù)CT確定血腫位置,手術(shù)時患者取仰臥位;②全身麻醉后在額顳或顳頂部位做馬蹄狀切口進(jìn)行開顱減壓,切口直徑略大于血腫,清除硬膜外血腫;③切開硬腦膜進(jìn)行止血處理,并將壞死腦組織、硬膜下水腫及顱內(nèi)血腫徹底清除,去除骨瓣,留置引流管;④采用減張縫合法嚴(yán)密縫合。觀察組采取改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)救治:①手術(shù)體位及麻醉方式同對照組,在額部、顳部做一切口,切口從顴弓上耳屏前1 cm處開始,經(jīng)耳廓上方,直至頂骨中線處為止;②中線內(nèi)側(cè)切口至正中線距離為6 cm左右,然后向前順著正中線直到額部發(fā)髻下,并將皮瓣、肌瓣進(jìn)行游離;③在對應(yīng)頭皮切口下鉆一骨瓣,大小為12 cm×14 cm為宜;擴(kuò)大至顴弓下緣,使得骨窗下方將腦出血灶、挫裂傷灶覆蓋;做一硬腦膜小切口,并做瓣形切口,將硬膜下血腫徹底清除,并清除壞死腦組織;④充分顱內(nèi)減壓,切除顳極及額極后,采用減張縫合法進(jìn)行切口縫合。
1.3觀察指標(biāo):①顱內(nèi)壓:術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天檢測兩組患者顱內(nèi)壓;②預(yù)后效果:所有患者術(shù)后隨訪6個月,采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價患者恢復(fù)效果[4],其中5分表示患者預(yù)后良好,可正常生活、工作;4分表示中度殘疾,有基本生活自理能力;3分表示重度殘疾,意識清醒但生活不能自理;2分表示植物生存,1分表示死亡。③并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組患者急性腦膨出、切口疝、外傷性癲癇、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率。
2.1兩組術(shù)前術(shù)后不同時間顱內(nèi)壓比較:兩組術(shù)后第1天、第3天、第7天顱內(nèi)壓均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第1天、第3天、第7天時觀察組顱內(nèi)壓明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2兩組術(shù)后6個月預(yù)后效果:術(shù)后6個月時,觀察組預(yù)后效果明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.3%,對照組為28.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P值觀察組32217.7±20.4158.0±23.5①137.4±18.7①122.3±18.6①7.1560.000對照組32215.8±21.0182.5±24.1①169.2±16.7①145.8±20.8①4.2460.016t值0.3674.1177.1754.764P值0.7150.0000.0000.000
注:與術(shù)前比較,①P<0.05
表2 兩組術(shù)后6個月時預(yù)后情況對比[例(%)]
組別例數(shù)預(yù)后良好中度殘疾重度殘疾植物生存死亡觀察組3215(46.9)10(31.3)3(9.4)3(9.4)1(3.1)對照組327(21.9)10(31.3)5(15.6)6(18.8)4(12.5)
注:兩組間各項比較,U=2.45,P=0.014<0.05
表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]
組別例數(shù)急性腦膨出切口疝外傷性癲癇顱內(nèi)感染切口腦脊液漏總并發(fā)癥觀察組320(0.0)1(3.1)0(0.0)1(3.1)0(0.0)2(6.3)對照組322(6.3)2(6.3)1(3.1)2(6.3)2(6.3)9(28.1)χ2值0.520.000.000.000.525.38P值0.4731.0001.0001.0000.4730.020
重型顱腦外傷存在廣泛顱骨骨折或腦干損傷或腦挫裂傷,該類患者昏迷時間長、病情復(fù)雜且變化多樣,救治難度較高,及時有效診斷并搶救治療十分關(guān)鍵。近年來,隨著標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷應(yīng)用的增多,臨床醫(yī)師對該手術(shù)的認(rèn)識也越來越全面,雖然其在清除腦部血腫及挫傷腦組織、降低顱內(nèi)壓方面效果顯著,但手術(shù)骨窗范圍小、顱底組織暴露不充分等危險因素易導(dǎo)致止血不充分、急性腦組織膨出、切口疝等并發(fā)癥,影響手術(shù)效果,且不利于患者預(yù)后[5]。因此,不斷改良并創(chuàng)新大骨瓣開顱術(shù)式以提高臨床療效已成為臨床共識,近年來我院對此進(jìn)行了實踐和探索。
本研究結(jié)果顯示,術(shù)后兩組患者顱內(nèi)壓均顯著下降,且觀察組明顯低于對照組,提示改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)降低顱內(nèi)壓效果更為突出。分析可能的原因有如下幾點(diǎn):改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的手術(shù)視野更為開闊,使得施術(shù)者可更徹底地清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織;該術(shù)式骨窗面積較大,能夠更好地消除腦腫脹對側(cè)裂血管產(chǎn)生的壓迫,而且有利于改善腦內(nèi)氧分壓,充分減壓的同時減少急性腦膨出、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險;改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)操作經(jīng)驗基礎(chǔ)上發(fā)展而來,并使得手術(shù)操作更為細(xì)化和精準(zhǔn),顯著提高了手術(shù)的安全性和可靠性,從而有效控制顱內(nèi)壓,緩解血腫對腦部的壓迫,促進(jìn)腦部血流暢通,改善腦部缺氧、缺血癥狀。有研究指出,改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)止血更徹底,而且有助于修補(bǔ)受損的硬腦膜,對預(yù)防腦脊液漏及腦血管痙攣有重要作用[6]。馬宇宏的研究結(jié)果顯示,采取改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)組患者意識更清醒,手術(shù)總有效率達(dá)90%[7]。本研究中發(fā)現(xiàn),改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可更為充分地降低顱內(nèi)壓,而且不會使顱內(nèi)壓驟然下降,可有效預(yù)防急性腦膨出、腦水腫等并發(fā)癥。本研究中未出現(xiàn)急性腦膨出、外傷性癲癇、切口腦脊液漏病例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組的28.1%,進(jìn)一步證實了上述分析及文獻(xiàn)觀點(diǎn)。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后隨訪6個月時觀察組預(yù)后效果顯著優(yōu)于對照組,提示改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)臨床療效更突出。
綜上所述,相比于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù),重型顱腦外傷采用改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療,可顯著降低患者顱內(nèi)壓、減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,且患者預(yù)后效果更好,有較高的臨床價值。