王聚寶，蔡 慶，沈玉英，陳雙慶

（蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科 江蘇 蘇州 215000）

隨著人們健康意識的增強及CT技術的發(fā)展，肺癌篩查得到大力的普及，與此同時作為最常見的磨玻璃樣微小結節(jié)肺腺癌的檢出率相對有了明顯提高。隨之而來的就是肺內磨玻璃結節(jié)的影像定性診斷成為一個較為棘手的問題，這個術前診斷結果在很大程度上影響對患者治療方式的選擇。CT靶掃描由于能夠對于磨玻璃樣微小結節(jié)顯示更多的細小結構變化，因此得到了越來越廣泛的研究和應用。本研究旨在期望能夠在適當降低患者接受輻射劑量的同時，對于磨玻璃樣微小結節(jié)肺腺癌的MDCT靶掃描的臨床應用展開初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2019年12月間62例共62個磨玻璃樣微小結節(jié)肺腺癌患者的臨床資料，所有病例均在我院行術前胸部常規(guī)HRCT檢查及低劑量CT靶掃描檢查并經(jīng)手術病理證實。病例包括男17例，女45例；年齡29～75歲，平均52.82±11.52歲。按照肺腺癌的病理學分類及臨床特點，將所有病例組分為非浸潤組（包括病理診斷中浸潤前病變和微浸潤病變）和浸潤組（包括浸潤癌）兩組，分別為40例和22例。微小磨玻璃結節(jié)的長徑以≤15mm為界值標準。

1.2 CT檢查

入組病例術前CT掃描使用西門子16排螺旋CT掃描儀（Simens Emotion），同次檢查分別先后行胸部常規(guī)掃描和低劑量靶掃描。采取仰臥、頭先進模式，雙手交叉置于腦后。常規(guī)掃描范圍包括從肺尖部至肺底的全部肺組織區(qū)域，執(zhí)行掃描參數(shù)標準為：管電壓設置110KV，管電流自適應參考值為150mAs自適應方式，掃描層厚1mm，螺距0.64；重建層厚2mm，重建間隔1mm。低劑量CT靶掃描參數(shù)設置管電壓、低劑量管電流分別設置為常規(guī)130KV和180mAs，掃描層厚、螺距分別為0.75mm、0.64。圖像重建矩陣均選擇為512×512。

1.3 圖像診斷及結果分析

磨玻璃微小結節(jié)圖像的征象分析在Philips 后處理工作站LungCare軟件下進行，分別對磨玻璃小結節(jié)的部位、數(shù)量、大小、邊緣、邊界，其內的密度、空泡征、支氣管充氣征、血管穿行、反暈征、鄰近胸膜牽拉等特征表現(xiàn)進行分析。由兩位高年資醫(yī)師分別通過常規(guī)掃描和低劑量靶掃描對各個磨玻璃結節(jié)進行定性診斷，然后對不同結果經(jīng)商討后再行意見一致后決定。針對常規(guī)CT掃描和低劑量靶掃描兩種檢查方法對微小磨玻璃樣肺腺癌的影像診斷結果數(shù)據(jù)進行對比分析，比較兩種檢查方法分別對非浸潤組和浸潤組的診斷效能，應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為標準認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 應用常規(guī)掃描及低劑量靶掃描兩種檢查方法對兩組磨玻璃樣微小結節(jié)肺腺癌的診斷結果見表1。

表1 不同CT檢查方法對磨玻璃樣微小結節(jié)肺腺癌診斷結果

常規(guī)掃描和低劑量靶掃描檢查對于非浸潤組的診斷敏感性分別為87.5%和77.5%，對浸潤組的診斷敏感性分別為36.4%和72.7%；兩種檢查方法的診斷特異性在非浸潤組分別為63.6%和68.2%，在浸潤組分別為90.0%和80.0%。兩種檢查方法對于浸潤組病變的診斷敏感性差異明顯較大。對于相差不大的非浸潤組的診斷敏感性差異見表2，并通過配對卡方檢驗進行統(tǒng)計學比較，值為3.361，P為0.067＞0.05，故認為兩種檢查方法對于非浸潤組的診斷敏感性沒有明顯差異。

表2 非浸潤組兩種CT檢查方法結果比較

3 討論

肺癌作為公認的嚴重影響國民健康的重大疾病，受到了臨床及公眾的廣泛關注。早發(fā)現(xiàn)作為癌癥診療的第一要務目前已經(jīng)做到了基本普及，肺癌的早期臨床癥狀較為隱匿，實驗室檢查不明顯，與此同時CT檢查對其診斷敏感性較高，作為首選檢查方法。肺磨玻璃樣微小結節(jié)作為早期肺腺癌的常見表現(xiàn)形式，其形態(tài)結構及動態(tài)變化在影像表現(xiàn)上具有一定的特征性，與其病理及臨床分級、分期具有相應的緊密關系。CT檢查作為顯示肺磨玻璃結節(jié)病變、特別是微小結節(jié)病變的唯一有效手段，其檢查方法的不斷更新給予在臨床實踐中如何選擇提出了一定挑戰(zhàn)。而靶掃描作為一種掃描手段，能夠增加對視野內磨玻璃結節(jié)病變的細節(jié)顯示，越來越受到認可[1]。

本次探討的磨玻璃樣結節(jié)作為一種非特異的影像學表現(xiàn)特征形式，在實際的臨床診療中具有一定的挑戰(zhàn)性，單純以概率來講惡性病變大多為肺腺癌。目前根據(jù)現(xiàn)有的分級標準[2]，非浸潤病變的5年生存率明顯高于浸潤性病變，因此在本研究中也將非浸潤組和浸潤組作為兩組不同的分組加以區(qū)別，予以分別對待。對于早期肺腺癌來講，不同的影像學診斷結論決定了后續(xù)選擇的治療方案不同。早期篩查發(fā)現(xiàn)并明確診斷對于患者的預后有著重要作用。

本研究中病例均篩選微小結節(jié)作為研究對象，因為對于磨玻璃結節(jié)大小來說，其可以作為區(qū)分浸潤性和非浸潤性肺腺癌的一個相對獨立因素。對于＞1.5cm的小結節(jié)肺腺癌大多為浸潤性肺腺癌，而對于≤1.5cm的微小結節(jié)樣早期肺腺癌，非浸潤組與浸潤組病變，其影像學表現(xiàn)部分重疊、相互鑒別診斷有一定困難，但二者相對明確的鑒別卻對于治療方式的選擇和預后相當重要。早期的微小結節(jié)樣肺腺癌的病理發(fā)展與其在HRCT上表現(xiàn)為磨玻璃樣密度的系列細微征象呈現(xiàn)一定的對應關系。早期的肺腺癌腫瘤細胞在沿肺泡間隔擴張，使得相應肺泡壁增厚，與此同時相應受累的肺泡腔尚未完全閉合，其腔內含有粘液或脫落腫瘤細胞，在CT影像表現(xiàn)上為密度均勻的磨玻璃密度病灶；進一步發(fā)展的話，在CT影像表現(xiàn)上磨玻璃灶中出現(xiàn)或多或少的條索狀、斑點狀或粟粒樣實性成分則相應是在病理上主要由纖維化或肺泡結構塌陷引起[3]。由此可見如果能在CT檢查圖像中顯示的磨玻璃病灶細節(jié)成分越多越能接近于其真實的病理表現(xiàn)，對于磨玻璃結節(jié)樣肺腺癌的診斷就越準確[4]。在CT檢查中如何顯示更多的細節(jié)，檢查方法顯得尤為重要，經(jīng)過各種實踐及研究表明，不同體位、不同含氣狀態(tài)及不同重建方式都成為了能夠進行優(yōu)化的檢查選擇方案[5]。靶掃描作為一種可以在現(xiàn)有條件下明顯提高分辨率的檢查方法，相應的可以大幅提高病灶細節(jié)顯示能力，對于疑難病例的鑒別診斷具有很高的價值。CT靶掃描作為一種特殊的CT檢查，應用的原理就是聚焦相應的靶區(qū)域，在掃描矩陣不變的情況下，通過掃描視野FOV的減小帶動相應區(qū)域的體素減小，提高圖像對于靶掃描區(qū)域局部顯示能力[6]。

作為一種利用X線特性進行成像的一種檢查方式，CT檢查的輻射劑量問題在臨床實踐中始終受到受檢者及工作人員的特別關注。在滿足一定的臨床診療準確性的前提下如何有效減少受檢查者的所接受的輻射劑量，應該作為利用X線的所有成像檢查中追求的目標存在[7，8]。以前對于肺內小結節(jié)的低劑量CT掃描研究大多集中于常規(guī)視野低劑量掃描，本次對于肺部結節(jié)靶掃描的低劑量研究在利用靶掃描的較高分辨率優(yōu)勢前提下，試圖降低輻射劑量從而提高患者的檢查受益度。CT檢查具體操作中的管電壓、管電流及接受掃描時間是調整受檢查者接受輻射劑量的主要因素[9]，在此次研究中我們盡量不影響正常的診斷要求前提下，以常規(guī)掃描薄層圖像為對比，實驗性嘗試部分降低靶掃描檢查的管電流方式探討低劑量輻射情況下所得靶掃描圖像對的診斷準確性的影響[10]。

我們的研究顯示，對于非浸潤組病變，常規(guī)掃描與低劑量靶掃描在診斷敏感性上差異不大，對于浸潤性病變兩種檢查方法的診斷敏感性差別較大，說明了對于診斷浸潤性病變所需的磨玻璃樣結節(jié)的各種影像征象，靶掃描顯示的相對于常規(guī)掃描明顯增多，對于病變的診斷相對于常規(guī)掃描有較大幫助。由于相對于非浸潤組，浸潤組病變的處理方式往往傾向于比較積極，對于浸潤組磨玻璃結節(jié)征象的顯示及敏感性要求相對較高，以使其能夠在及時并相對準確的前提下避免發(fā)生漏診、誤診情況是我們進行術前影像學檢查的一個基本要求。所以對于浸潤組病變我們相對要求其診斷敏感性要更高一些，對于非浸潤組病變的診斷特異性要求即排除標準定量方面要求相對高。這也相應的符合在臨床實際工作中對于磨玻璃密度微小結節(jié)肺腺癌的診斷要求，在保持合理的診斷特異性前提下適當提高浸潤性病變的診斷敏感性。

本研究尚有諸多不足之處，本研究為回顧性分析，且只回顧本院影像報告中磨玻璃結節(jié)術語描述且在本院手術的病例，納入病例選擇上會存在一定偏倚。目前納入病例數(shù)目特別是浸潤組數(shù)目較少并均為篩選后惡性并手術病例組。

綜上所述，作為一個初步的探索性研究，相比于常規(guī)掃描后重建圖像，低劑量MDCT靶掃描在診斷磨玻璃樣微小結節(jié)肺腺癌中具有重要作用，其能夠較好的顯示一系列特異影像學征象，對于危險度較高的浸潤組病變其診斷效能更是有明顯提高，低劑量CT靶掃描檢查作為一種既能夠效降低患者接受輻射劑量，又同時能夠使得圖像質量達到影像診斷及臨床要求的檢查方法，因其具有較大的效益比提高，在以后的臨床應用及研究中應該作為一個探討及應用的出發(fā)點。