毛國華 李智銘 徐連生

摘要：目的? 探討呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在評估老年肝臟切除術(shù)全麻患者容量反應(yīng)性的價值。方法? 選取2017年2月～2019年3月在我院行肝臟切除術(shù)患者90例，均行容量負荷試驗，根據(jù)容量反應(yīng)性結(jié)果將患者分為有反應(yīng)組（容量反應(yīng)陽性）和無反應(yīng)組（容量反應(yīng)陰性），比較兩組患者一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)、APACHEⅡ評分、疾?。┘把鲃恿W(xué)參數(shù)（HR、MAP、CV、P、CI、PETCO2）變化情況，評估PETCO2預(yù)測容量反應(yīng)性的價值。結(jié)果? 容量反應(yīng)陽性患者62例，容量反應(yīng)陰性患者28例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組容量負荷試驗前后HR變化值、MAP變化值和CVP變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;有反應(yīng)組容量負荷試驗前后CI變化值和PETCO2變化值均高于無反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;容量負荷試驗前后PETCO2變化值與CI變化值呈正相關(guān)（r=0.549，P<0.05）;容量負荷試驗前后PETCO2變化值預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.904，截斷值為2.81 mmHg時，其評估容量反應(yīng)性的敏感性和特異性分別為83.00%和97.00%。結(jié)論? PETCO2在評估老年肝臟切除術(shù)全麻患者容量反應(yīng)性中具有較高的特異性和敏感性，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：呼氣末二氧化碳分壓;肝臟切除術(shù);全麻;容量反應(yīng);老年患者

Abstract：Objective? To explore the value of end-expiratory carbon dioxide partial pressure （PETCO2） in the evaluation of volume responsiveness in elderly patients undergoing hepatectomy with general anesthesia.Methods? A total of 90 patients who underwent hepatectomy in our hospital from February 2017 to March 2019 were selected. All patients underwent volumetric load testing， according to the volume responsiveness results， the patients were divided into a response group （volume response positive） and a non-response group （volume response negative）， and the general information （gender， age， body mass index， APACHE II score， disease） and blood flow of the two groups were compared，the changes of scientific parameters （HR， MAP， CV， P， CI， PETCO2） to evaluate the value of PETCO2 in predicting volume responsiveness.Results? There were 62 patients with positive volume response and 28 patients with negative volume response. There was no significant difference in gender， age， body mass index and other general data between the two groups （P>0.05）;There was no statistically significant difference in HR change value， MAP change value and CVP change value between the two groups before and after the capacity load test （P>0.05）; The CI change value and PETCO2 change value of the response group before and after the volume load test were higher than the non-response group， the difference was statistically significant （P<0.05）; The change value of PETCO2 before and after the volume load test was positively correlated with the change value of CI （r=0.549， P<0.05）; the area under the ROC curve of the volume change value of PETCO2 before and after the load test was 0.904 and the cutoff value was 2.81 mmHg，the sensitivity and specificity for evaluating volume responsiveness were 83.00% and 97.00%， respectively.Conclusion? PETCO2 has high specificity and sensitivity in the evaluation of volume responsiveness in elderly patients undergoing hepatectomy for general anesthesia， and it is worthy of clinical application.

Key words：End-expiratory carbon dioxide partial pressure;Hepatectomy;General anesthesia;Volume response;Elderly patients

肝臟作為血液儲存器官，在血液循環(huán)過程中具有重要作用。對于存在循環(huán)障礙或衰竭患者首先需要給予容量質(zhì)量，提高組織灌注和心輸出量的心臟前負荷，調(diào)節(jié)血管內(nèi)最佳容量，因此準確評估患者的容量反應(yīng)性和容量狀態(tài)較為關(guān)鍵[1]。容量反應(yīng)性的評估目的是在對患者進行液體輸注的同時最大限度使手術(shù)麻醉期間其生命體征平穩(wěn)，降低手術(shù)麻醉并發(fā)癥[2]。目前，臨床多采用容量負荷前后心指數(shù)及每搏輸出量對容量反應(yīng)性進行評估，但臨床對心輸出量的直接監(jiān)測方法存在一定限制，探尋一種指標替代心輸出量評估容量反應(yīng)性已成為現(xiàn)階段研究的重要方向[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，機體代謝時間短、呼吸基本穩(wěn)定患者的呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）變化與心指數(shù)具有密切聯(lián)系，能夠反映心指數(shù)的變化趨勢，但關(guān)于該指標在肝切除手術(shù)容量反應(yīng)的研究較少?；诖耍狙芯可钊胩接懥薖ETCO2在評估老年肝臟切除術(shù)全麻患者容量反應(yīng)性的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年2月～2019年3月在四川省宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科行肝臟切除術(shù)患者90例，其中男性55例，女性35例;年齡60～73歲，平均年齡（66.83±3.10）歲;疾?。焊文撃[26例，肝內(nèi)膽管結(jié)石25例，肝囊腫26例，肝血管瘤13例。納入標準：①年齡≥60歲;②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有凝血功能異常、慢性阻塞性肺氣腫、心臟瓣膜疾病等其他嚴重基礎(chǔ)性疾病;②有容量負荷試驗禁忌證。本研究均已告知患者，且患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2方法? PETCO2監(jiān)測：M2742A主氣流儀（飛利浦公司生產(chǎn)）紅外線法監(jiān)測，校正后數(shù)據(jù)歸零，將傳感器接頭及氣道接頭與Y形管和氣管導(dǎo)管連接，對患者呼氣中二氧化碳濃度行壓力轉(zhuǎn)換，電信號入監(jiān)護儀分離處理，對PETCO2的波形和數(shù)值進行連續(xù)監(jiān)測;容量負荷試驗：20～130 min輸入500 ml生理鹽水（0.9%），容量負荷試驗前、后記錄HR、MAP、CVP、CI及PETCO2，主管醫(yī)生根據(jù)臨床情況決定是否進行試驗，避免額外液體負荷。根據(jù)容量反應(yīng)性結(jié)果將患者分為有反應(yīng)組（容量反應(yīng)陽性）和無反應(yīng)組（容量反應(yīng)陰性），比較兩組患者一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)、APACHEⅡ評分、疾病）及血流動力學(xué)參數(shù)（HR、MAP、CV、P、CI、PETCO2），評估PETCO2預(yù)測容量反應(yīng)性的價值。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理? 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，預(yù)測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線進行分析。檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料及血流動力學(xué)參數(shù)比較? 90例患者均順利完成容量負荷試驗，其中有反應(yīng)組62例，無反應(yīng)組28例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組血流動力學(xué)參數(shù)變化值比較? 容量負荷試驗前后兩組HR變化值、MAP變化值和CVP變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;有反應(yīng)組CI變化值和PETCO2變化值高于無反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3相關(guān)性分析? 對容量負荷試驗前后PETCO2變化值與CI變化值進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：容量負荷試驗前后PETCO2變化值與CI變化值呈正相關(guān)（r=0.549，P<0.05）。

2.4 PETCO2變化值預(yù)測容量反應(yīng)性價值? 容量負荷試驗前后PETCO2變化值預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.904（P<0.05），截斷值為時2.81 mmHg時，其評估容量反應(yīng)性的敏感性和特異性分別為83.00%和97.00%，見圖1。

3討論

肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個器官，不僅是重要的解毒器官，亦參與機體的血液循環(huán)。老年患者多由血管彈性較差，各種其他系統(tǒng)疾病引起心功能減退，具有心臟射血分數(shù)減少，心功能儲備不足等臨床表現(xiàn);各種術(shù)前準備可導(dǎo)致患者的液體攝入量下降或丟失量增加[5，6]。此外，手術(shù)全麻期間由麻醉藥物引起的血壓下降或血管擴張加劇了機體的有效循環(huán)容量不足致使重要組織或臟器灌注不足[7]。因此，此類患者多需采取輸液治療。

研究發(fā)現(xiàn)[8，9]，輸液治療可能會造成液體過量，增加患者心臟前負荷，誘發(fā)急性肺水腫和心臟衰竭，此時機體容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的準確評估顯得尤為重要。負荷試驗是臨床最常用的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的評估手段。研究提示[10，11]，若患者存在有效循環(huán)血容量不足，可應(yīng)用容量負荷試驗的方法進行評估。容量負荷試驗時其心輸出量增加≥15%即容量負荷試驗陽性，若心輸出量等的監(jiān)測數(shù)據(jù)，也可以對CVP數(shù)據(jù)進行分析研究[12]。本研究結(jié)果顯示，90例患者均順利完成容量負荷試驗，其中容量反應(yīng)陽性患者62例，容量反應(yīng)陰性患者28例，有反應(yīng)組和無反應(yīng)組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明容量負荷試驗在老年肝臟切除術(shù)全麻患者中能夠有效應(yīng)用。

HR、MAP、CVP、CI等動靜態(tài)指標是評價容量反應(yīng)性的有效指標，但上述指標需要行如股動脈、中心靜脈置管或放置漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用受到一定條件的限制[13]。有研究報道[14]，PETCO2的監(jiān)測可反映肺通氣及肺血流狀態(tài)，具有評估容量反應(yīng)性的潛力。本次研究結(jié)果顯示，兩組容量負荷試驗前后HR變化值、MAP變化值和CVP變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但有反應(yīng)組CI變化值和PETCO2變化值高于無反應(yīng)組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明PETCO2可以評估老年肝臟切除術(shù)全麻患者的容量反應(yīng)性。另外，本研究結(jié)果顯示，容量負荷試驗前后PETCO2變化值與CI變化值呈正相關(guān)，PETCO2變化值預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.904，截斷值為時2.81 mmHg時，其評估容量反應(yīng)性的敏感性和特異性分別為83.00%和97.00%，提示PETCO2在評估老年肝臟切除術(shù)全麻患者容量反應(yīng)性評價中具有較高的特異性和敏感性。李玲等[15]研究顯示，呼吸及機體代謝穩(wěn)定者PETCO2變化值準確地反映CT的變化趨勢，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，PETCO2在評估老年肝臟切除術(shù)全麻患者容量反應(yīng)性中具有較高的特異性和敏感性，值得臨床應(yīng)用。

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編輯/成森