張立杰

摘要：股骨粗隆間骨折是臨床骨科常見骨折，由于股骨粗隆間血管多，血運豐富，切開復(fù)位易破壞其局部血運，不利于骨折愈合，影響患者術(shù)后良好功能恢復(fù)。合理有效的治療方法，對治療結(jié)果具有重要的意義。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)治療在骨折治療中廣泛應(yīng)用。本文對微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折研究進展進行綜述，希望為股骨粗隆間骨折臨床治療提供一定參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)治療;股骨粗隆間骨折;內(nèi)固定

Abstract：Intertrochanteric femoral fractures are common fractures in clinical orthopedics. Due to the large number of intertrochanteric blood vessels and rich blood supply， open reduction can easily damage their local blood supply， which is not conducive to fracture healing and affects the patient's good functional recovery after surgery. Reasonable and effective treatment methods are of great significance to the treatment results. With the development of minimally invasive concepts， minimally invasive treatment is widely used in fracture treatment. This article reviews the research progress of minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures， hoping to provide some reference for clinical treatment of intertrochanteric fractures.

Key words：Minimally invasive treatment;Femoral intertrochanteric fracture;Internal fixation

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于囊線以外至小粗隆下方區(qū)域的骨折，即轉(zhuǎn)子間骨折，是人體內(nèi)最大的負重關(guān)節(jié)。研究顯示[1]，閉合復(fù)位、經(jīng)皮多枚斯氏針或螺釘固定治療股骨粗隆間骨折無加壓作用或固定強度弱，穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)針道松動、滑釘，影響功能康復(fù)，臨床應(yīng)用受到限制。隨著微創(chuàng)理念的快速發(fā)展，微創(chuàng)治療以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)耐受性高、手術(shù)風(fēng)險低等特點，在臨床廣泛應(yīng)用。股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)治療主要包括外固定器治療、髓外固定微創(chuàng)治療以及髓內(nèi)固定微創(chuàng)治療，臨床如何選擇手術(shù)方法對于治療的結(jié)果尤為重要，現(xiàn)將微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折研究進行綜述。

1外固定器治療

外固定器也屬于微創(chuàng)固定方式，該方法介于內(nèi)固定于外固定之間，可用于各種類型粗隆間骨折。外固定器治療對患者創(chuàng)傷小，但術(shù)后患者活動受限，并且需要在40 d內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲，以免影響髖膝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)[2]，但是可能發(fā)生固定針?biāo)蓜?、退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響臨床治療效果。姚雙權(quán)等[3]研究顯示，固定支架治療股骨粗隆間骨折，針道感染發(fā)生率為5%～25%，且負重時發(fā)生2%的髖內(nèi)翻畸形。屈波等[4]應(yīng)用單側(cè)多功能外固定支架治療股骨粗隆間骨折，研究結(jié)果顯示治療優(yōu)良率為89.47%。同時表明，該固定方法抗彎能力強，可拮抗和抵消內(nèi)收肌群收縮力，預(yù)防髖內(nèi)翻發(fā)生，且可早期下床活動，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。孫貴耀等[5]研究顯示，采用外鋼板裝置固定治療老年股骨粗隆間骨折的患者可早期下床活動，避免內(nèi)翻發(fā)生，促進骨折愈合，全身并發(fā)癥發(fā)生少，是一種有效的臨床治療方法。外固定并發(fā)癥的發(fā)生與患者對手術(shù)適應(yīng)證及穿針技術(shù)掌握密切相關(guān)，目前臨床關(guān)于外固定治療股骨粗隆間骨折的報道中多數(shù)顯示效果較理想，但仍會出現(xiàn)針孔感染、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，應(yīng)用外固定器治療股骨粗隆間骨折時要給予高度重視，并嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

2髓外固定微創(chuàng)治療

目前，臨床髓外內(nèi)固定微創(chuàng)治療主要包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）、鎖定加壓鋼板（LCP）、AO 股骨遠端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS-DF）等。

2.1 DHS? DHS為治療股骨粗隆間骨折的黃金標(biāo)準(zhǔn)，是一種傳統(tǒng)的髓外內(nèi)固定物，目前在國內(nèi)仍應(yīng)用較多。近年來有學(xué)者對DHS進行了創(chuàng)新和優(yōu)化，以微創(chuàng)原則為基礎(chǔ)，采用小切口治療股骨粗隆間骨折。蘇文珍等[6]研究顯示，微創(chuàng)DHS治療股骨粗隆間骨折可減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，且安全性良好，有利于患者康復(fù)。DHS帶套筒的側(cè)方鋼板和股骨頭頸部螺釘具有滑動和加壓的雙重功能，近端粉碎骨折塊可壓縮，促進骨折端自動靠攏得到穩(wěn)定，實現(xiàn)早期活動和負重。穩(wěn)定型粗隆間骨折應(yīng)用于DHS療效確切，但不穩(wěn)定型骨折，特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損、粉碎會移位者，負重過程中會對固定器產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力，可造成釘板斷裂，螺釘拔出松動或出現(xiàn)切割現(xiàn)象[7]。如果為逆粗隆間骨折，加壓可致骨折段分離，造成治療失敗。此外，DHS手術(shù)切口大、時間長、失血多，尤其是應(yīng)用于老年患者時需要考慮手術(shù)耐受性問題。采用微創(chuàng)DHS治療粗隆間骨折，僅適用于A1、A2型，A3型骨折除個別無移位骨折外，不適用該手術(shù)治療方法。因此，DHS在臨床應(yīng)用中受到一定限制。

2.2 DCS? 經(jīng)皮DCS適用于累及梨狀窩或股骨大轉(zhuǎn)子的粉碎性不穩(wěn)定骨折及大塊有位移的骨折，其原理是采用類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力會先加于鋼板的短臂，之后分散于各個螺釘上，動力加壓拉力螺釘會于鋼板形成95度角，適合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點。該手術(shù)方法進釘位置較高，涉及骨折線較少，對髖部外展肌幾乎不損傷[8]。微創(chuàng)DCS治療粗隆間骨折和DHS比較適應(yīng)證較廣，可應(yīng)用A3型骨折。蔡振存等[9]的研究顯示，股骨逆粗隆間骨折合并股骨上段嚴(yán)重粉碎骨折患者采用DCS固定治療效果確切。但是DCS承受的彎曲壓力較大，加之粉碎性骨折，造成潛在疲勞斷裂的風(fēng)險較大。骨折線垂直或較高股骨干骨折，大粗隆周圍嚴(yán)重粉碎骨折（粗隆上1/2欠完整骨折），DCS并非較好的選擇，可能與該骨折部位不完整，影響動力髁螺釘?shù)闹萌胗嘘P(guān)。

2.3 PCCP? PCCP是一種新型髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，是Gotfried遵循微創(chuàng)原則研制，由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成。Kesemenli C等[10]研究中對90例股骨粗隆間骨折患者（A1-A2型）分別采用DHS和PCCP手術(shù)治療療效，結(jié)果顯示PCCP治療患者術(shù)中出血量為161.00 ml，低于DHS的374.00 ml，表明PCCP 是一種減少術(shù)中出血量的內(nèi)固定物。雖然PCCP內(nèi)固定法治療股骨粗隆間骨折更具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點。但張長青等[11]報道中指出簡單類型骨折PCCP是一種理想的內(nèi)固定物，但對于額外的手法復(fù)位，PCCP難以應(yīng)用。在陳新宇[12]研究表明PCCP適應(yīng)證為A1、A2型骨折，對于病理性骨折和無法閉合復(fù)位者不能應(yīng)用該手術(shù)方法，臨床中粗隆間骨折較容易復(fù)位者可選擇PCCP，或采用特殊復(fù)位工具，如果術(shù)中復(fù)位難度較大，則應(yīng)改變手術(shù)方法。

2.4 LISS? LISS是以微創(chuàng)原則為基礎(chǔ)，結(jié)合生物學(xué)接骨技術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)優(yōu)點發(fā)展起來的內(nèi)固定治療系統(tǒng)，屬于偏心固定裝置，僅依靠螺釘和鋼板對骨折兩端的保持實現(xiàn)對骨折部位的生物力學(xué)重建，應(yīng)用于應(yīng)力集中明顯的股骨近端骨折內(nèi)固定治療中，容易并發(fā)螺釘脫落、斷裂等并發(fā)癥。目前，該方法常規(guī)應(yīng)用于股骨遠端骨折，分左右兩側(cè)。股骨大粗隆解剖結(jié)構(gòu)于接骨板的骨端設(shè)計相適應(yīng)，應(yīng)用于粗隆間骨折，即右側(cè)應(yīng)用左側(cè)接骨板，接骨板股骨遠端側(cè)采用股骨近端側(cè)。趙耀杰等研究顯示[13]，LISS治療股骨粗隆間骨折，操作簡單，不具備復(fù)位功能和對骨塊的擠壓把持作用。因此，對骨折的復(fù)位和維持復(fù)位后穩(wěn)定性有較高的要求。但是該設(shè)計無需鋼板津貼骨皮，即可是實現(xiàn)穩(wěn)定固定的效果。同時也無需剝離骨膜，對血運破壞小、手術(shù)時間短，且無需擴髓，術(shù)中失血量少，有利于骨折的愈合[14]。

2.5 LCP? LCP是結(jié)合AO的點接觸接骨板和LISS的臨床優(yōu)勢發(fā)展起來的內(nèi)固定系統(tǒng)，與其他內(nèi)固定方法對比，鎖定加壓鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有高的角度穩(wěn)定性[15]，該方法不依賴鋼板-骨之間界面維持穩(wěn)定，而依賴成角穩(wěn)定的鋼板螺釘界面，該單塊結(jié)構(gòu)穩(wěn)定使鎖定螺釘拔除強度遠高于普通鋼板螺釘，且鎖定鋼板設(shè)計勻速骨骼和鋼板較少接觸，可保護骨膜血供，促進骨折愈合，縮短愈合時間，進一步利于患者早期下床活動，降低并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意的是在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意鋼板長度的選擇。

3髓內(nèi)固定微創(chuàng)治療

髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、Gamma 釘（GN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等。其中Gamma 釘是早期臨床治療粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，Gamma 釘已經(jīng)發(fā)展至第3代Gamma 釘， GN遠端應(yīng)力集中會引起較高的內(nèi)植入物周圍骨折發(fā)生率、螺釘切割股骨頭等。Gamma釘屬于強硬的髓內(nèi)釘，位于股骨干髓腔內(nèi)，較標(biāo)準(zhǔn)的滑動加壓髖螺釘鋼板更靠近內(nèi)側(cè)，可增加植入物的力學(xué)強度[16]。Gamma釘較其他手術(shù)方法優(yōu)越，尤其在手術(shù)需時方面。改良型Gamma釘創(chuàng)傷小，固定可靠，宜采用急診手術(shù)，且術(shù)后下地早，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法。但Gamma釘尚不能完全取代其他手術(shù)固定方法，對于一些特殊類型的，Gamma釘不能給予滿意的治療。

AO組織依據(jù)Gamma釘?shù)娜秉c，對其進行優(yōu)化和改進提出PFN[17]。PFN符合股骨解剖形態(tài)，螺釘可插入髓腔，加之主螺釘?shù)脑O(shè)計可屈性減壓滑槽，防治應(yīng)力集中造成末端骨折。同時在髓內(nèi)釘桿上設(shè)計了靜力和動力孔，確保髓內(nèi)穩(wěn)定性增加。PFN的設(shè)計特點有效克服了其他股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)的缺點和易造成的并發(fā)癥，有效提高了抗彎和抗旋轉(zhuǎn)力[18]。但是PFN仍然不能完全消滅針尖切割的發(fā)生，尤其是肥胖患者，在手術(shù)過程中需要患肢內(nèi)收完成主螺釘插入，手術(shù)難度較大，從而PFN適應(yīng)癥變窄。AO進行優(yōu)化發(fā)展為股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）系統(tǒng)，PFNA系統(tǒng)僅適用于各種類型股骨粗隆間骨折，但沒有雙釘“Z”效應(yīng)[19]。隨著臨床經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)對于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，即使采用螺旋刀片對骨質(zhì)的加壓作用也不能產(chǎn)生足夠的錨合力。對于粉碎嚴(yán)重的A2和A3型骨折患者（大轉(zhuǎn)子本身粉碎骨折）復(fù)位難度較大，骨折端不能產(chǎn)生足夠的加壓力，而患者骨髓腔較細、股骨上端存在彎曲畸形、股骨本身較短者復(fù)位困難，置釘操作難度大，會影響手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面的優(yōu)勢[20]。髓內(nèi)固定微創(chuàng)治療的優(yōu)點主要體現(xiàn)在固定于隨墻內(nèi)，靠近負重力線，可實現(xiàn)良好的負荷傳遞[21]。同時進行半閉合操作，可降低感染的發(fā)生率。此外，可縮小力臂彎矩減少，明顯降低張應(yīng)力，但是該方法可能損傷臀中肌和臀上神經(jīng)，造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展力量降低[22]，其具體的療效和可行性還需要更多的臨床研究和試驗。

4總結(jié)及展望

目前，臨床微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法種類較多，但是無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)治療突出的是微創(chuàng)概念，要求對患者創(chuàng)傷小、切口小、間接復(fù)位，避免直接暴露骨折端，并維持適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定固定，最大化保護骨折端及其周圍軟組織、血供，為骨折的良好愈合提供良好的生物環(huán)境。臨床治療股骨粗隆間骨折固定方式的應(yīng)結(jié)合骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、全身情況等進行科學(xué)合理選擇，但是關(guān)于股骨粗隆間骨折分型仍存在爭議，使用的固定器械種類也繁多，尚未見完全適應(yīng)所有類型骨折的固定材料及統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)報道。對于特定的患者，術(shù)前應(yīng)明確患者骨折類型，并正確評估患者身體狀況、局部骨質(zhì)、經(jīng)濟條件、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，加強對骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療。同時根據(jù)患者骨質(zhì)情況，以實現(xiàn)可靠的堅強固定、良好的維持骨折端穩(wěn)定為目的，選擇最佳的個體化治療方法，從而實現(xiàn)最理想的治療效果。

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收稿日期：2020-02-18;修回日期：2020-02-25

編輯/馮清亮