尹 慧 吳海燕 陳 繼 李 蓬 陳少雷

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院超聲科，十堰市 442000，電子郵箱：695430306@qq.com)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種從未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒感染所導(dǎo)致的呼吸道疾病，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感[1]。雖然患者主要為成人[2]，但隨著病原學(xué)檢測(cè)工作的開(kāi)展，兒童感染病例逐漸增多。本研究回顧性分析15例COVID-19患兒的臨床特征及肺超聲圖像資料，以期為臨床及時(shí)診斷及治療、改善患兒預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月23日至2月15日期間在我院確診為COVID-19的15例患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]；(2)均未去過(guò)疫源區(qū)武漢市，有家庭COVID-19患者接觸史，屬于家庭聚集式發(fā)病；(3)均采用鼻拭子或咽拭子病毒核酸檢測(cè)，并接受外周血常規(guī)檢查；(4)收治入隔離病房后根據(jù)臨床表現(xiàn)需要行肺超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有氣胸、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)感染證據(jù)不明確者。其中包括男性4例、女性11例；年齡9個(gè)月至10歲，中位年齡2歲8個(gè)月，其中嬰兒(<1歲)3例，幼兒(1～3歲)7例，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童(>3～11歲)5例；輕型4例，普通型11例。本研究經(jīng)十堰市國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除知情同意。

1.2 肺超聲檢查方法 采用Siemens ACUSON P500便攜式超聲機(jī)或GE LOGIQ E9彩超在隔離病房?jī)?nèi)行床旁肺超聲檢查,體型接近成人的低齡兒基本檢查方法基于床旁肺部急診流程(bedside lung ultrasound in emergency plus protocol，BLUE-PLUS)方案及重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范[4]并適當(dāng)簡(jiǎn)化，體型偏小的低齡兒及新生兒參考改良床旁肺部超聲(modified bedside lung ultrasound in emergency,M-BLUE)方案[4]。選取線陣探頭(探頭頻率3～12 MHz)或凸陣探頭(探頭頻率1～5 MHz),根據(jù)BLUE-PLUS或M-BLUE方案確定標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)手勢(shì)，患兒體位采用仰臥位檢查上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)；采用側(cè)臥位檢查后側(cè)肺泡和(或)胸膜綜合征(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome，PLAPS)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、后藍(lán)點(diǎn)；采用俯臥位檢查后藍(lán)點(diǎn)、 PLAPS點(diǎn)、膈肌點(diǎn)。將探頭置于BLUE-PLUS或M-BLUE方案確定的5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)位點(diǎn)的肋間，然后于各位點(diǎn)進(jìn)行橫向(探頭平行于肋間隙)和縱向掃查，進(jìn)行 PLAPS點(diǎn)的掃查時(shí)探頭方向指向前胸胸骨方向。肺超聲圖像由1名經(jīng)肺超聲培訓(xùn)合格的主治及以上醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化采圖并標(biāo)識(shí)，由2名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師調(diào)取圖像后以雙盲法分析圖像并按照肺部超聲評(píng)估表出具報(bào)告。

1.3 資料收集 收集患兒的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以(x±s)表示，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 15例患兒中，發(fā)熱12例(80.0%)，干咳5例(33.3%)，咳痰2例(13.3%)，流涕2例(13.3%)，嘔吐1例(6.6%)，胸悶1例(6.6%)，無(wú)明確癥狀1例(6.6%)。12例發(fā)熱患兒中，高熱(39.1℃～41.0 ℃)1例，中度發(fā)熱 (38.1℃～39.0℃)6例，低熱(37.3℃～38.0℃)5例；熱程1～5 d，其中10例熱程≤3 d，2例熱程>3 d。

15例患兒初診時(shí)均行外周血血常規(guī)檢查，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常8例(53.3%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(3.62×109/L)而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常[(4～10)×109/L]1例(6.6%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高[(4.35～7.62)×109/L)]6例(40.0%)；C反應(yīng)蛋白升高[(28.2～79.7)mg/L]9例(60.0%)，正常(0～10 mg/L)6例(40.0%)。有9例患兒首次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)即呈陽(yáng)性，5例患兒經(jīng)第2次檢測(cè)陽(yáng)性才確診，1例患兒經(jīng)第3次檢測(cè)陽(yáng)性才確診。

2.2 肺超聲聲像圖表現(xiàn) 15例患兒病灶分布：累及左下肺9例，右下肺4例，左上肺1例，右上肺1例。肺超聲主要征象為：(1)所有患兒均有肺實(shí)變表現(xiàn)，其中11例(73.3%)為小實(shí)變區(qū)(實(shí)變區(qū)范圍為0.3 cm×0.2 cm～4 cm×3 cm)，表現(xiàn)為邊界不規(guī)則、呈鋸齒狀的弱回聲區(qū)(見(jiàn)圖1)，其內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)態(tài)支氣管充氣征(單個(gè)小實(shí)變區(qū)5例及多個(gè)小實(shí)變區(qū)6例)；其余4例(26.7%)為肺段和葉實(shí)變，表現(xiàn)為肝樣變(見(jiàn)圖2)，邊界清楚、銳利，可見(jiàn)部分肺葉形態(tài)，面積較大，可見(jiàn)支氣管充氣征，彩色多普勒顯示肺葉內(nèi)血管走形自然。(2)所有患兒均可見(jiàn)多區(qū)域多條B3線(10例)或B7線(5例)，見(jiàn)圖3。(3)10例(66.7%)患兒存在肺泡間質(zhì)綜合征，表現(xiàn)為肺野內(nèi)密集B3線融合，呈火箭征(見(jiàn)圖4)。(4)11例(73.3%)患兒存在胸膜線異常，表現(xiàn)為被激惹的胸膜線不光滑，鋸齒狀，增粗、模糊或中斷，后方可見(jiàn)短刺樣強(qiáng)回聲。(5)3例(20.0%)患兒存在局限性胸腔積液，發(fā)生于肺底或墜積于背部。

圖1 肺部小實(shí)變改變 圖2 大片肺實(shí)變

注：藍(lán)色箭頭為小實(shí)變區(qū)，白色箭頭為胸膜增厚

圖3 多條B3線 圖4 密集B3線融合

3 討 論

3.1 臨床特征 COVID-19兒童患者占比很小[5]，但在疫情高峰階段及病原檢測(cè)工作更深入地開(kāi)展后，兒童感染例數(shù)有較明顯增多趨勢(shì)，而兒童隱性無(wú)癥狀者或輕癥感染例數(shù)占比可能更高[6]。目前，新型冠狀病毒感染者臨床癥狀常見(jiàn)為發(fā)熱，部分可表現(xiàn)為鼻塞或腹瀉等，極少患者無(wú)明確臨床癥狀[7]。本組15例COVID-19患兒多數(shù)臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，發(fā)熱為最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀(80%)，熱程僅1～5 d，大部分≤3 d，發(fā)熱時(shí)間較成人短，成人最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)10天[8]。

實(shí)驗(yàn)室檢查是COVID-19診斷與鑒別診斷的主要依據(jù)之一。本組15例患兒中，有9例患兒首次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)即呈陽(yáng)性而確診，5例患兒在第2次復(fù)查時(shí)才呈陽(yáng)性，1例患兒在第3次檢測(cè)時(shí)呈陽(yáng)性。導(dǎo)致核酸檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陰性的原因可能有：(1)感染初期體內(nèi)病毒數(shù)量有限；(2)目前核酸檢測(cè)普遍采用咽拭子樣本，由于咽部的新型冠狀病毒含量少，所以有可能造成假陰性；(3)取樣者操作手法對(duì)后續(xù)的分離和測(cè)定結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。 COVID-19患兒多屬于家庭聚集式發(fā)病[9]，因此當(dāng)家庭成員有確診感染者時(shí)，若患兒CT顯示肺內(nèi)有相關(guān)病灶但核酸檢測(cè)陰性，則需重復(fù)2～3次核酸檢測(cè)。成人確診病例早期出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)明顯或進(jìn)行性減少[5]，而本組病例中，超過(guò)一半的COVID-19患兒早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增高，并未發(fā)生淋巴細(xì)胞消耗現(xiàn)象，可能與其天然免疫發(fā)育不完善有關(guān)，后者可能導(dǎo)致后續(xù)適應(yīng)性免疫應(yīng)答水平低下，可解釋兒童癥狀輕微的臨床特點(diǎn)，其相關(guān)具體機(jī)制仍值得深入研究。

3.2 肺超聲聲像圖表現(xiàn) 胸部CT檢查是臨床診斷肺部疾病常用的方法，近年來(lái)隨著臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平不斷提升、超聲診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，肺部超聲在診斷兒童、成人感染性肺炎中的應(yīng)用日益廣泛[10]，顛覆了過(guò)往認(rèn)為肺臟為超聲檢查“禁區(qū)”的概念。肺部超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值高，其能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察肺部病變，可在床邊開(kāi)展，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)性且無(wú)輻射，操作較為簡(jiǎn)便，在新生兒監(jiān)護(hù)病房中較為適用[11-13]。本研究中，15例COVID-19患兒床旁肺部超聲均存在肺實(shí)變的陽(yáng)性征象，檢出陽(yáng)性率為100%，提示肺部超聲對(duì)兒童COVID-19有一定的診斷價(jià)值。

正常肺部超聲聲像圖表現(xiàn)：橫向掃查時(shí)，顯示光滑胸膜線，至少顯示2條水平方向的A線，能夠觀察到肺滑動(dòng)征；縱向掃查時(shí)表現(xiàn)為“蝙蝠征”(兩側(cè)肋骨聲影與之間胸膜線構(gòu)成)；正常新生兒出生后3 d以內(nèi)可以有少數(shù)幾條B線。本組15例 COVID-19患兒肺部超聲聲像圖均存在不同部位及范圍的炎性浸潤(rùn)，累及肺下葉較常見(jiàn)，其中左肺下葉受累最多見(jiàn)，這可能與COVID-19的目標(biāo)細(xì)胞位于下呼吸道有關(guān)[14-15]。15例COVID-19患兒肺部超聲多表現(xiàn)為不同程度肺實(shí)變，多區(qū)域多條B3線及(或)B7線或密集B線(火箭征)，伴或不伴胸膜線異常及胸腔積液。(1)肺實(shí)變：即肺組織完全失氣化表現(xiàn)為實(shí)性組織回聲，呈大小不等的斑片狀或者“肝樣變”，可伴有“支氣管充氣征”或“支氣管充液征”。本組15例COVID-19患兒中，存在小實(shí)變區(qū)占73.3%，最小實(shí)變區(qū)僅0.3 cm×0.2 cm，因此在肺部超聲檢查時(shí)必須系統(tǒng)全面掃查肺臟，以免漏掉微小病灶。4例(26.7%)患兒的肺超聲聲像圖顯示肺段、葉實(shí)變，呈“肝樣變”，病灶邊界清楚，銳利，可見(jiàn)肺段、肺葉形態(tài)，可見(jiàn)支氣管充氣征，彩色多普勒顯示肺內(nèi)血管走形自然。(2)B線：B線為超聲在氣體和水界面上發(fā)生強(qiáng)烈混響形成，起自胸膜線并與之垂直，呈放射狀縱向發(fā)散至肺野深部。研究表明，B線的數(shù)量及間距包含豐富的臨床信息，數(shù)量取決于肺通氣損失程度。間距小于3 mm的多條B線(B3線)與肺CT磨玻璃影相關(guān)，提示肺泡性肺水腫。B3線融合呈火箭征提示肺泡間質(zhì)綜合征。間距大于7 mm的多條B線(B7線)提示小葉間隔增厚，即間質(zhì)性肺水腫[16]。本研究中10例患兒出現(xiàn)B3線，5例出現(xiàn)B7線，分別提示病變以肺泡為主或間質(zhì)為主。(3)肺泡間質(zhì)綜合征、胸膜線異常、胸腔積液均為COVID-19非特異性表現(xiàn)，也可見(jiàn)于新生兒濕肺及呼吸窘迫綜合征等疾病，但新生兒濕肺不存在肺實(shí)變及支氣管充氣征，新生兒呼吸窘迫綜合征肺實(shí)變聲像圖與COVID-19所致的肺實(shí)變迥然不同[17]，結(jié)合臨床癥狀、體征等可與之鑒別。

綜上所述，多數(shù)兒童COVID-19癥狀較輕，早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈撸R床癥狀不典型，核酸檢測(cè)可出現(xiàn)假陰性，給臨床診斷帶來(lái)一定困難。而床旁肺超聲對(duì)于COVID-19診斷有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，在特定的流行病學(xué)背景下，應(yīng)用床旁超聲便攜的優(yōu)勢(shì)，及時(shí)開(kāi)展肺超聲檢查，可對(duì)疾病做出輔助診斷，極大程度上解決臨床需求。由于本研究病例有限，可能存在認(rèn)識(shí)不足，今后將進(jìn)一步深入研究和探討。