陳曉穎，譚云火

1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院外科(重慶 400020) 2.貴黔國(guó)際總醫(yī)院腹部外科(貴州 貴陽(yáng) 550051)

胃癌的發(fā)病率及死亡率都特別高，略低于肺癌[1]?，F(xiàn)階段，治療胃癌的主要手段就是手術(shù)切除；腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用能夠極大的降低術(shù)中的出血量，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣達(dá)到根治，術(shù)后恢復(fù)較開(kāi)腹手術(shù)快，手術(shù)后創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)大，本文主要探究應(yīng)用腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)D2胃癌患者實(shí)施淋巴結(jié)清掃的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將重慶市江北區(qū)中醫(yī)院外科2018年7月-2019年6月收治的70例行手術(shù)治療的胃癌患者，按照手術(shù)方法不同分為兩組：行腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù)作為研究組(n=35)，行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)作為對(duì)照組(n=35)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)胃鏡下病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌；全腹部CT平掃+增強(qiáng)顯示局部有淋巴結(jié)腫大(即早期胃癌和進(jìn)展期胃癌)。排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積浸潤(rùn)至漿膜層、腫瘤直徑超過(guò)10 cm、重要臟器嚴(yán)重功能障礙、不能耐受手術(shù)的患者。其中，研究組男26例，女9例，年齡38～87歲，平均(62.5±1.8)歲；對(duì)照組男23例，女12例；年齡41～78歲，平均(59.5±1.8)歲?；颊呔椴⒆栽讣尤氡狙芯坎⒑炗喼橥鈺?shū)，獲院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組的一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2方法研究組應(yīng)用腹腔鏡下根治術(shù)為患者進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃治療，氣管插管后實(shí)施全麻，保持平臥分腿位，主刀在左，輔助護(hù)士在右，扶鏡護(hù)士立于患者兩腿之間。先對(duì)患者常規(guī)腹腔檢查，對(duì)盆腔、肝臟、腹膜均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者可予以切除。實(shí)施方法如下：輔助護(hù)士上提大網(wǎng)膜，手術(shù)刀由橫結(jié)腸偏左的位置游離，向右到達(dá)結(jié)腸脾區(qū)向左到達(dá)結(jié)腸肝曲；助手將大網(wǎng)膜和胃壁予以上提，順著橫結(jié)腸系膜的表面朝著胰頭方向緊貼患者的結(jié)腸血管實(shí)施清掃，將胃網(wǎng)膜右靜脈及右動(dòng)脈游離而出，根部用血管夾進(jìn)行閉合之后予以切斷；順著胃十二指腸動(dòng)脈，對(duì)胃右動(dòng)靜脈實(shí)施解剖，進(jìn)行根部離斷后將十二指腸上部裸化；對(duì)肝十二指腸的脂肪組織、賁門(mén)右側(cè)淋巴、韌帶胃小彎實(shí)施清掃；助手將胃后壁挑起，胰腺主刀下壓，將肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及靜脈和脾動(dòng)脈實(shí)施清掃；助手將胃大彎側(cè)網(wǎng)膜進(jìn)行適度的牽拉，主刀順胰尾上緣將胃網(wǎng)膜左血管游離出來(lái)后進(jìn)行根部離斷；順著胃大彎繼續(xù)清掃，將1～2只胃短血管進(jìn)行離斷。在上腹中上部位1/3位置處做一個(gè)5～7 cm長(zhǎng)的切口，進(jìn)行Ⅱ式胃空腸的吻合術(shù)，引流后關(guān)腹。對(duì)照組應(yīng)用開(kāi)腹根治術(shù)進(jìn)行D2淋巴結(jié)的清掃治療，對(duì)患者實(shí)施全麻令其保持平臥位，切口取上腹正中左側(cè)繞臍的位置,采用常規(guī)方式進(jìn)腹并進(jìn)行腹腔探查。根據(jù)腫瘤部位選擇合適的切除術(shù)式,之后實(shí)施D2淋巴結(jié)的清掃,具體方法同研究組。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)比記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量和清掃的淋巴結(jié)數(shù)量。對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較研究組腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比(n=35，x±s)

2.2兩組并發(fā)癥比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比(n=35，%)

3 討論

胃癌以胃竇幽門(mén)腫瘤最常見(jiàn)，其次為胃底賁門(mén)腫瘤，胃體腫瘤發(fā)生較少[2]，參照其侵犯廣度和深度，分為進(jìn)展期和早期胃癌。其中癌灶深度被黏膜內(nèi)或黏膜下層所局限，無(wú)論是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可稱(chēng)為早期胃癌，如果癌灶浸入肌層并轉(zhuǎn)移到胃外就被稱(chēng)為進(jìn)展期的胃癌[3]。早期胃癌70%左右無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為上腹不適，和胃炎及消化不良癥狀相似難以辨別，處于進(jìn)展期的胃癌，可表現(xiàn)為消化道出血、食欲減退等[4]。目前外科手術(shù)仍然是胃癌的主要治療方法，遵循根治性切除的原則。對(duì)于胃癌淋巴結(jié)清掃的范圍,國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存在爭(zhēng)議,越來(lái)越多的研究已經(jīng)將D2淋巴結(jié)清掃作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)治療的典范,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)、直腸、甲狀腺癌的根治性切除。一些研究提示腹腔鏡應(yīng)用于胃癌的治療同樣具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。趙剛等[5]結(jié)果顯示:腹腔鏡手術(shù)視覺(jué)效果較好，手術(shù)視野是常規(guī)手術(shù)的4倍，具有創(chuàng)傷小、失血少、疼痛輕微、術(shù)后住院時(shí)間短等特點(diǎn)。還有研究顯示手術(shù)清掃時(shí)應(yīng)用超聲刀有非常好的止血凝固效果，防止血液影響視線(xiàn)，其凝固效果可以有效阻止切除的腫瘤細(xì)胞從淋巴管脫落，有效防止腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對(duì)周邊組織損傷輕為，熱損傷非常小[6]。本組結(jié)果顯示，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；出血量低于對(duì)照組(P<0.05)。

淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，由于腹腔鏡視覺(jué)效果較好，因此有利于淋巴結(jié)的清掃和病灶的切除，有效減輕術(shù)中損傷。較多國(guó)外學(xué)者已經(jīng)將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[7],但在進(jìn)展期胃癌中是否能夠滿(mǎn)足腫瘤根治的要求仍存在爭(zhēng)議。本研究嘗試通過(guò)將腹腔鏡下清掃的淋巴結(jié)數(shù)目與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較,探討腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃是否能達(dá)到開(kāi)腹清掃的程度。結(jié)果顯示兩組淋巴節(jié)清掃個(gè)數(shù)無(wú)差別(P>0.05)。因此腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃能夠達(dá)到開(kāi)腹清掃的程度,符合腫瘤根治原則,這為進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究提供了可能。

綜上所述，腹腔鏡下對(duì)胃癌患者進(jìn)行D2淋巴結(jié)的清掃治療，術(shù)中出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間相對(duì)較短，減少患者創(chuàng)傷打擊，與開(kāi)腹手術(shù)達(dá)到一樣的根治效果，臨床效果理想，值得推廣應(yīng)用。