宋思桐

佳木斯中心醫(yī)院骨一科(黑龍江 佳木斯 154002)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥(RLDH)是經(jīng)手術(shù)治療后又再次突出引發(fā)的神經(jīng)癥狀，該病會(huì)導(dǎo)致患者失去自理能力，也會(huì)造成日常勞動(dòng)力障礙，由于首次手術(shù)對(duì)患者形成手術(shù)瘢痕，其正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，再次行手術(shù)治療將增加手術(shù)難度，使患者面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，故臨床疾病治療時(shí)選對(duì)手術(shù)方法是關(guān)鍵[1]，本研究選取佳木斯中心醫(yī)院收治的RLDH患者92例為研究對(duì)象，分別采用內(nèi)窺鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)方法，比較兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)以及治療效果，旨在為治療RLDH探尋最佳的手術(shù)治療方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年4月-2019年1月佳木斯中心醫(yī)院骨科收治的RLDH患者92例為研究對(duì)象，所有患者在發(fā)病前均有激烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度體力勞動(dòng)情況，患者存在明顯的腰椎疼痛，臨床經(jīng)腰椎MRI或CT檢查，患者有椎體移位、椎間隙狹窄等現(xiàn)象。首次手術(shù)方法均為椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，按照數(shù)字隨機(jī)方法將92例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組46例，男性30例，女性16例，年齡26～77歲，平均(50.38±4.89)歲,其中脫出型28例，游離型18例，第二次手術(shù)距第一次手術(shù)1～3年，平均(1.32±0.59)年；觀察組46例，男性29例，女性17例，年齡28～79歲，平均(52.31±4.97)歲,脫出型28例，游離型18例，第二次手術(shù)距第一次手術(shù)0.9～3.5年，平均(1.43±0.64)年。兩組患者在性別、年齡、分型、再次手術(shù)時(shí)間等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者行開(kāi)放手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，選擇腰椎間隙正中切口，逐層分離腰背筋膜、椎旁肌至椎板暴露，切除瘢痕組織，巡查硬膜囊和神經(jīng)根，清除神經(jīng)根致壓物，使用拉鉤將其向內(nèi)側(cè)牽拉，在纖維環(huán)做一個(gè)矩形切口，使用鉗、鉸刀和刮匙清除椎間盤(pán)和軟骨終板，運(yùn)用2枚椎弓根螺釘以人字形嵴定位法置入雙側(cè)，術(shù)后清洗傷口，并留置引流管，縫合切口。觀察組患者行內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，同樣是全身麻醉，取俯臥位，將患者的腹部懸空，手術(shù)方法是利用C形臂X線透視檢查確定手術(shù)節(jié)段和雙側(cè)椎弓根的位置，在確定的位置處做切口，切口分別在兩側(cè)做縱行皮膚切口約2.5 cm，切開(kāi)筋膜，借助導(dǎo)針插入后至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，順著導(dǎo)針?lè)较虿迦霐U(kuò)張管聯(lián)合X-Tube擴(kuò)張通道，由自由臂鎖定擴(kuò)張管，使用擴(kuò)張鉗打通管底部，保證其底部直徑擴(kuò)張至4 cm,取出擴(kuò)張管清除軟組織，充分暴露椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎弓峽部，將椎間鏡置入后做減壓操作，植入椎弓根螺釘和椎間融合器。利用椎板咬骨鉗切除上關(guān)節(jié)突的下突部分和下關(guān)節(jié)突的上突部分，切除外側(cè)黃韌帶和椎板 分離神經(jīng)根，待神經(jīng)根和硬膜囊裸露后鈍性分離神經(jīng)根周?chē)牟≡罱M織，切除瘢痕組織尋找出神經(jīng)根致壓物并將其摘除，利用拉鉤牽拉保護(hù)神經(jīng)根，做一個(gè)矩形窗口在纖維環(huán)上，用髓核鉗、鉸刀和刮匙刮除殘余的椎間盤(pán)和軟骨終板，所有患者均采用自體骨移植，對(duì)于節(jié)段為L(zhǎng)3，4者在髂棘行2 cm的切口，L5S1節(jié)段者以切口下游離的方式暴露髂骨，取適量的松質(zhì)骨進(jìn)行植骨。借助透視采用人字形嵴定位法分別在雙側(cè)各置入兩枚椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)減壓后取出X-Tube通道管，安裝連接桿撐開(kāi)椎間隙，分別在兩側(cè)植入骨粒，將椎間融合器置入，此刻松開(kāi)減壓連接桿，在兩側(cè)進(jìn)行加壓鎖定，分別在切口處留置引流管，在術(shù)后24 h可將引流管拔除，在此期間認(rèn)真觀察其引流液情況，并采取抗生素進(jìn)行抗感染治療,術(shù)后若患者疼痛難忍可采用肌肉注射曲馬多。

1.3觀察指標(biāo)采用改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差；統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、藥物鎮(zhèn)痛劑量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間；術(shù)后對(duì)患者隨訪1年，借用JOA下腰痛評(píng)分法[3](15分法)和下腰痛功能障礙指數(shù)(CODI)[4]對(duì)患者的臨床病癥和腰椎功能進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1臨床指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后引流量、藥物鎮(zhèn)痛劑量均明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2臨床療效評(píng)價(jià)比較觀察組治療后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(χ2=3.909 1，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 臨床療效評(píng)價(jià)[n=43，n(%)]

2.3JOA評(píng)分對(duì)比觀察組術(shù)后JOA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后JOA評(píng)分對(duì)比

2.4CODI評(píng)分對(duì)比觀察組術(shù)后CODI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

RLDH屬于骨科疾病中常見(jiàn)的一種，發(fā)病后患者最明顯的癥狀是腰酸背痛，足背區(qū)及腿部肌肉疼

表4 兩組患者術(shù)后CODI評(píng)分比較

痛，該病以往較多發(fā)生于老年人，主要是患者腰椎功能衰退，行動(dòng)能力下降等引起，近年來(lái)，該病的發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，造成此現(xiàn)狀的原因是人們的生活壓力大[5]，工作節(jié)奏加快，導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥的人群越來(lái)越多，這與人們的生活及工作息息相關(guān)，同時(shí)也對(duì)人們的生活和工作造成嚴(yán)重困擾。RLDH是指經(jīng)治療后再次復(fù)發(fā)的病癥，對(duì)于此病患者需要再次接受手術(shù)治療，二次手術(shù)難度大，治療時(shí)需要特別注意，對(duì)主治醫(yī)生將是一次高難度的挑戰(zhàn)[6]。

臨床對(duì)于RLDH的治療方法選用內(nèi)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，內(nèi)鏡手術(shù)選擇椎間盤(pán)鏡下經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)治療，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是選擇的操作位置好，患者的解剖結(jié)果易辨認(rèn)[7]；其手術(shù)出血少，對(duì)神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)低，通過(guò)有效的切除關(guān)節(jié)突能夠起到減壓作用，手術(shù)中可減少二次瘢痕的形成，利用椎間盤(pán)鏡能夠更加清晰的觀察解剖結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)操作更精確[8]。而開(kāi)放手術(shù)的減壓效果好，能保證運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性，促使骨性充分融合，但該手術(shù)范圍大，為了更好的減壓和暴露椎間盤(pán)，需要切除較多脊柱結(jié)構(gòu)，其手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者的神經(jīng)根損傷嚴(yán)重。觀察組手術(shù)治療后的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其腰椎功能恢復(fù)效果好，出血少、住院時(shí)間短，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)其CODL的評(píng)分值明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者下床時(shí)間早，能夠在術(shù)后及早的參與腰椎功能鍛煉，保證患者的生活較好恢復(fù)。

綜合上述，對(duì)RLDH患者實(shí)施內(nèi)窺鏡的手術(shù)效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，患者的身體功能恢復(fù)快，其生活能力得到較好提升。