廖小花，李暖珍

(1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳，518000；2.廣州市白云區(qū)鐘落潭醫(yī)院)

卵巢囊腫是常見的婦科疾病，近年微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的治療，手術(shù)技巧日臻完善。在達到相同療效、保證安全的前提下，采取創(chuàng)傷更小的治療手段是目前手術(shù)學(xué)的發(fā)展方向。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生，研究指出[1]，其手術(shù)痛苦相較傳統(tǒng)手術(shù)更小，且安全性更好。本研究回顧分析2017年11月至2019年4月我院施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的臨床資料，以探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取82例在我院行卵巢囊腫剝除術(shù)的患者，就診日期為2017年11月至2019年4月，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵巢囊腫直徑<10 cm，為卵巢良性囊腫；(2)18～45歲；(3)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)在30 kg/m2內(nèi)；無其他精神類疾病，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，胸透、血常規(guī)與心電圖等檢查均正常；(4)患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有婦科腹腔鏡手術(shù)史；(2)卵巢惡性腫瘤；(3)合并婦科其他疾病；(4)長期服用抗凝藥物；有腹腔鏡明顯禁忌證；卵巢直徑大于10 cm；合并其他精神類疾病，神志不清；生命體征不平穩(wěn)。將入選者隨機分為觀察組(n=41)與對照組(n=41)。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)囊腫類型[n(%)]畸胎瘤子宮內(nèi)膜異位囊腫其他類型囊腫位置[n(%)]雙側(cè)單側(cè)腹部手術(shù)史[n(%)]觀察組20.5±2.319.2±2.120(48.8)10(24.4)11(26.8)4(9.8)37(90.2)10(24.4)對照組20.6±1.519.8±1.919(46.3)11(26.8)11(26.8)5(12.2)36(87.8)9(22.0)t/χ2值-0.233-1.3570.1670.2940.176P值0.8160.1790.7900.5880.675

1.2 手術(shù)方法 觀察組：采用氣管內(nèi)麻醉，患者取膀胱截石位，臍輪上方做30 mm弧形切口，逐層切開至腹腔，將藍環(huán)置入穿刺導(dǎo)引器，向外提拉藍環(huán)與收縮套至單孔多通道套管固定。接通氣腹管，待氣腹壓力增至13 mmHg時置入腹腔鏡，探查盆腔、腹腔，置入分離鉗進行剔除卵巢囊腫等操作。取出多通道套管，縫合切口。見圖1。對照組：臍下做10 mm縱向切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，于反麥?zhǔn)宵c做5 mm切口，右旁正中線20 mm與趾骨聯(lián)合上方20 mm處做5 mm切口，建立氣腹，探查腹腔、盆腔，將分離鉗于固定2點處置入，余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院費用、術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)下降幅度、手術(shù)時間及住院時間。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[2]于術(shù)后24 h、72 h進行疼痛評分，分值0～10分，其中10分為劇烈疼痛，0分為無痛，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。患者將有刻度的一面背向患者，讓其根據(jù)自己疼痛程度在直尺上做出標(biāo)記，醫(yī)護人員根據(jù)標(biāo)出位置進行疼痛分值評定。同時觀察并對比術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腸損傷及切口感染等。術(shù)后30 d評價患者卵巢功能，包括促黃體生成素、雌二醇、卵泡刺激素。術(shù)后2個月，讓患者為手術(shù)美容效果滿意度打分，分值0～100分。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74對比治療前、治療2個月后的生活質(zhì)量[3]，此量表共分為軀體健康、心理健康、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四部分，每部分滿分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后Hb下降幅度、住院總費用及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 VAS評分及美容滿意度評分的比較 術(shù)后24 h、72 h，觀察組VAS評分低于對照組，美容滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。6例切口感染患者經(jīng)抗生素治療、切口換藥后痊愈。

2.4 卵巢功能的比較 治療后，兩組患者卵泡刺激素、促黃體生成素水平均升高，雌二醇含量均下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.5 生活質(zhì)量的比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2個月后，觀察組的軀體健康、心理健康、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分高于對照組(P<0.05)，見表6。

組別術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時間(d)住院總費用(元)住院時間(d)手術(shù)時間(min)術(shù)后Hb下降幅度觀察組25.12±5.321.42±0.635 524.3±523.62.95±0.6340.12±5.630.06±0.01對照組24.15±5.631.48±0.365 520.2±412.62.78±0.4531.25±3.270.06±0.02t值0.802-0.5290.0391.4068.7230.000P值0.4250.5980.9690.164<0.0011.000

組別VAS評分術(shù)后24 h術(shù)后72 h美容滿意度評分觀察組2.74±1.421.41±0.6597.42±1.53對照組5.62±1.754.05±1.4392.53±2.76t/χ2值-8.183-10.7629.922P值<0.001<0.001<0.001

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

組別發(fā)熱切口感染并發(fā)癥發(fā)生率觀察組1(2.44)1(2.44)2(4.88)對照組4(9.76)5(12.2)9(21.95)χ2值5.145P值0.023

組別卵泡刺激素術(shù)前術(shù)后2個月雌二醇術(shù)前術(shù)后2個月促黃體生成素術(shù)前術(shù)后2個月觀察組10.85±3.2214.31±2.52336.2±40.3311.61±30.657.32±1.759.02±2.51對照組11.25±2.2513.96±3.25338.5±39.5308.52±40.256.95±1.698.23±1.25t值-0.6520.545-0.2610.3910.9741.804P值0.5160.5870.7941.6640.3330.075

組別軀體健康術(shù)前術(shù)后2個月心理健康術(shù)前術(shù)后2個月社會功能術(shù)前術(shù)后2個月物質(zhì)生活狀態(tài)術(shù)前術(shù)后2個月觀察組52.75±5.3668.77±6.2544.27±4.5672.75±7.6745.57±4.4268.62±6.5148.22±4.3970.72±7.54對照組52.58±5.4161.46±6.5344.18±4.4959.69±5.4245.77±4.3861.43±6.0548.31±4.4561.25±6.36t值0.1435.1780.0908.9040.2065.1800.0926.147P值0.887<0.0010.928<0.0010.837<0.0010.927<0.001

3 討 論

卵巢囊腫臨床較常見，當(dāng)囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂、持續(xù)增大、懷疑病理性質(zhì)不良等需及時手術(shù)。近年，微創(chuàng)理念不斷深入人心，腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到普及，腹腔鏡手術(shù)亦成為臨床治療卵巢囊腫的首選術(shù)式[4-6]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在腹壁血管損傷、切口感染率高、切口疝發(fā)生率高、術(shù)后體表疤痕等問題。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)又稱為無疤痕手術(shù)，其最大優(yōu)勢在于美容效果。臍是身體上與生俱來的疤痕，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后切口瘢痕可通過臍部皮膚褶皺遮蓋，從而達到無疤痕的目的，美容效果令人滿意。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的操作孔數(shù)量減少，相應(yīng)地減少了傳統(tǒng)多孔手術(shù)所致的穿刺孔部位粘連、腹壁血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后疼痛輕，切口感染及全身感染率低，康復(fù)快，更體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢。宋國軍[7]報道，卵巢囊實性囊腫與單純性囊腫行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有取出標(biāo)本更容易的優(yōu)勢。孫媛媛[8]也證實，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的術(shù)后美容效果更好，疼痛感更輕。本研究結(jié)果顯示，婦科良性卵巢囊腫行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血量、Hb下降幅度等指標(biāo)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組住院費用、住院時間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)安全、可行，并發(fā)癥少。本研究采用前端可彎曲、直徑小的腹腔鏡，對視野影響小，更適合外科醫(yī)生的操作習(xí)慣；同時也在很大程度上改善了圖像清晰度及術(shù)野的光線，術(shù)中應(yīng)用一系列硬質(zhì)、加長及不同彎曲形狀的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)專用器械，同時腹腔鏡器械手柄能旋轉(zhuǎn)，將各種直型器械桿變?yōu)椴灰?guī)則S形，各器械前端分別由兩側(cè)進入囊腫部位，避免攝像手柄與器械手柄間的互相干擾，達到類似于術(shù)者已習(xí)慣的“三角形”最佳操作角度，降低了手術(shù)難度。此外，觀察組術(shù)后VAS評分、美容滿意度評分優(yōu)于對照組，可見經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的美容效果較好，且具有減輕疼痛的優(yōu)勢。

本研究中觀察組手術(shù)時間長于對照組，考慮主要與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)難點與特殊的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，其技術(shù)難點為：器械均由單孔進入腹腔，光線系統(tǒng)與手術(shù)器械相互干擾，影響畫面穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)手術(shù)器械與鏡頭“打架”的現(xiàn)象[9-10]，且由于同軸操作，會影響術(shù)者對距離、深度的判斷，降低精準(zhǔn)度，手術(shù)難度明顯增加。鑒于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)需在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上適應(yīng)視角改變與操作習(xí)慣，因此其學(xué)習(xí)曲線較為特殊。研究顯示[11-14]，15～20臺方可基本掌握單孔手術(shù)，30～50臺后才能熟練掌握。本研究中，術(shù)者均熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，并在此基礎(chǔ)上獨立完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)至少30臺，在此過程中發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)數(shù)量的增加，術(shù)者的技術(shù)水平進一步嫻熟，手術(shù)時間相應(yīng)縮短。在卵巢功能方面，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后雌二醇含量明顯下降，卵泡刺激素、促黃體生成素明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均會在一定程度上損傷卵巢組織，與文獻報道結(jié)論一致[15-16]，考慮原因為術(shù)中需切開正常組織，包括卵巢組織，加之術(shù)中電凝、電切時對卵巢組織造成損傷，從而導(dǎo)致各種激素分泌的異常，隨著術(shù)后患者機能的改善及囊腫的剔除，患者卵巢功能可逐漸恢復(fù)。本研究中治療2個月后，觀察組在軀體健康、心理健康、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)方面的評分高于對照組(P<0.05)，通過分泌類固醇激素中的性腺激素來促進性器官發(fā)育、防止流產(chǎn)等是卵巢的重要功能，觀察組患者激素變化幅度小，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)保護卵巢功能的效果更佳，患者術(shù)后生存質(zhì)量更高。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)是安全、可行的，可取得良好的美容效果，減輕術(shù)后疼痛，并發(fā)癥少，具有臨床推廣價值。