蔡沁馨， 李紅林， 王笑轉(zhuǎn)， 李婷， 周全*

(1.南方醫(yī)科大學(xué) 第三附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510630；2.南方醫(yī)科大學(xué) 第三附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是肺炎支原體引起的呼吸道感染性疾病，兒童為高發(fā)群體[1].近年來，MPP在社區(qū)獲得性肺炎中占比越來越高，有的甚至高達(dá)40%[2-4]，并且成人占比也越來越高.由于MP感染與其他類型肺炎的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)等常有交叉重疊，常常影響臨床對這些患者的精準(zhǔn)診療.本研究回顧性分析一組MPP患者的臨床及影像學(xué)資料，總結(jié)其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高對MPP的認(rèn)識及與其他肺炎的鑒別.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入本院自2018年1月至2019年3月期間診治為MPP的60例患者的臨床及CT影像資料.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)咽拭子或支氣管纖維鏡肺泡灌洗支原體核酸檢測陽性患者；(2)胸部CT檢查有肺炎.排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)CT圖像質(zhì)量差.(2)既往有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腎臟或肝臟疾病、反復(fù)呼吸道感染、有重癥肺炎病史但未治愈、先天性或繼發(fā)性免疫抑制或缺乏、結(jié)締組織疾病的患者.

1.2 方法

1.2.1 資料收集

回顧性分析60例患者的相關(guān)臨床、實驗室及胸部CT影像資料.具體包括患者性別、發(fā)病年齡、發(fā)熱時最高體溫、C反應(yīng)蛋白(CRP)數(shù)目、白細(xì)胞(WBC)數(shù)目、中性粒細(xì)胞百分比.采用東芝64排螺旋CT掃描機(jī)，掃描范圍為胸廓入口至膈肌的水平，于吸氣末屏氣完成掃描.掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～450 mA，掃描的層厚設(shè)定為1.0 mm，層間距1.0 mm，螺距設(shè)定為1.0.視野500 mm×500 mm,矩陣512×512.采用RadiAnt DICOM Viewer軟件進(jìn)行影像瀏覽及多平面重組，觀察肺窗(窗寬1 600 HU，窗位-500 HU).

1.2.2 影像學(xué)分析

本研究影像資料均由兩名高年資放射診斷醫(yī)師共同閱片，分析所有病例的CT圖像特征，包括病灶的部位、分布方式、形態(tài)、密度及其支氣管情況等.對于意見不一致有爭議的情況再請第3位主任醫(yī)師會診討論決定.

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究60例患者均未合并其他基礎(chǔ)疾病，大多數(shù)患者因咳嗽咳痰來院就診，少部分表現(xiàn)為干咳、合并咽痛或肌肉痛，未見呼吸困難及呼吸衰竭患者.其中男28例(47%)，女32例(53%)；發(fā)病年齡：年齡18～61歲，平均年齡30.0歲，中位年齡為27.5歲，其中75%集中在18～35歲；主要臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱，其中體溫正常1人(2%)，低熱(37.3 ℃～38 ℃)4人(6%)，中熱者(38.1 ℃～39 ℃)22人(37%)，高熱者(39.1 ℃～41 ℃)33人(55%).

2.2 實驗室檢查

CRP<10 mg/L者1例(2%)，10～50 mg/L者27例(45%)，50 mg/L以上者32例(53%)；WBC處于正常范圍者50例(83%)，高于正常范圍者10例(17%)；中性粒細(xì)胞百分比處于正常范圍者24例(40%)，高于正常范圍者36例(60%).

2.3 影像表現(xiàn)

2.3.1 病灶分布情況

病變隨機(jī)分布者2例(3%)，小葉中心分布者54例(90%)(圖1)，淋巴管分布者4例(7%)；累及單個肺葉者44例(73%)，累計多個肺葉者16例(27%)，其中左肺25例(42%)，右肺26例(43%)，雙肺9例(15%)，左肺上葉15例(25%)，左肺下葉23例(38%)，右肺上葉5例(8%)，右肺中葉8例(1%)，右肺下葉28例(47%).

2.3.2 病變的形態(tài)

根據(jù)病變的形態(tài)，將其分為團(tuán)片狀、斑片狀及實變狀，分別為41例(62%)、29例(48%)、23例(38%).

2.3.3 病變的密度

密度呈磨玻璃樣改變者48例(80%)(圖2)，實變密度者23例(38%)，空洞者0例(0%)；病灶邊緣欠清者41例(68%)(圖2)，邊緣清晰者19例(32%).

2.3.4 支氣管情況

樹芽征45例(75%)(圖2、3)、支氣管壁增厚51例(85%)(圖3)、支氣管氣象23例(38%)，合并胸腔積液者1例(2%).

男，32歲，咳嗽、咽部不適7 d入院，最高體溫38.7 ℃；CRP增高，WBC正常，中性粒細(xì)胞正常；CT示右肺下葉前基底段病灶呈小葉中心分布.

Male, 32 years old, admitted to hospital with cough and pharyngeal discomfort for 7 days, the highest temperature was 38.7 ℃.The test of CRP was increased while WBC was normal, and neutrophil was normal.CT showed that the lesions in the anterior basal segment of the lower lobe of the right lung and distributed in the center of the lobule.

圖1 支原體肺炎病灶以小葉中心分布為主的CT表現(xiàn)

Fig.1 The CT findings of mycoplasma pneumonia with mainly distribution in lobular centers

女，39歲，發(fā)熱3 d入院，最高體溫41.0 ℃；CRP增高，WBC正常，中性粒細(xì)胞增高；CT示左肺上葉斑片狀磨玻璃密度影，支氣管壁增厚，呈“樹霧征”(樹芽征+邊緣不清的磨玻璃密度影).

Female,39 years old,admitted to hospital with fever for 3 days, the highest temperature was 41.0 ℃.The test of CRP was increased while WBC was normal, and neutrophil was increased.CT showed the patchy ground glass opacity in the upper lobe of the left lung combined with the bronchial wall thickening, presented as “tree fog sign”(tree bud sign+ground glass opacity with unclear edge).

圖2 支原體肺炎病灶以磨玻璃密度為主的CT表現(xiàn)

Fig.2 The CT findings of mycoplasma pneumonia mainly presenting as ground glass opacity

男，39歲，咳嗽10 d入院，最高體溫38.9 ℃；CRP增高,WBC正常，中性粒細(xì)胞增高；CT示左肺下葉背段支氣管壁增厚，病灶呈樹芽征改變.

Male,39 years old,admitted to hospital with cough for 10 days,the highest temperature was 38.9 ℃.The test of CRP was increased while WBC was normal,and neutrophil was increased.CT showed the thickening of the bronchial wall in the dorsal segment of the lower lobe of the left lung, and the lesion presented as tree bud sign changes.

圖3 支原體肺炎支氣管壁增厚呈樹芽征改變的CT表現(xiàn)

Fig.3 The CT findings of mycoplasma pneumonia mainly presenting bronchial wall thickening and tree bud sign changes

3 討論

MPP多見于兒童，40歲以上發(fā)病者罕見[5].但近年來隨著MPP在社區(qū)獲得性肺炎中占比越來越高，成人MPP比例也隨之增高.有文獻(xiàn)報道，在全國成年人社區(qū)獲得性肺炎致病原調(diào)查中，肺炎支原體檢出率為20.7%[6]，超過肺炎鏈球菌所占比重.本研究資料中，患者平均年齡30歲，其中75%集中在18～35歲，多見于年輕成人.鑒于年輕成人也常見發(fā)生細(xì)菌性及病毒性肺炎，明確成人MPP的臨床及影像學(xué)特征對于鑒別診斷具有重要的臨床意義.

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)感染后人體通過細(xì)胞因子的誘導(dǎo)作用激活內(nèi)皮細(xì)胞及粒細(xì)胞[7]，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤以殺傷病原體，而MP的免疫黏附及代謝產(chǎn)物引起淋巴細(xì)胞免疫損傷，淋巴細(xì)胞活動受抑，表達(dá)減低[8]，因此，即使在中性粒細(xì)胞絕對值及所占比增高的情況下，大多白細(xì)胞水平依然處于正常范圍.而細(xì)菌性感染W(wǎng)BC數(shù)目常增高，其原因可能是由于細(xì)菌感染后，在體內(nèi)刺激趨化因子及細(xì)胞因子的釋放，以致機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量WBC[9]，MP與細(xì)菌性感染不同.而新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，通過體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴而產(chǎn)生外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞改變[10]，通常表現(xiàn)為WBC計數(shù)通常正常或偏低，中性粒細(xì)胞數(shù)不高，淋巴細(xì)胞減低.支原體肺炎通常起病急驟，患者常因咳嗽、咳痰等肺部不適來院就診，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，本組60名患者中，55例表現(xiàn)出不同程度發(fā)熱，其中一半以上為高熱(33人)；大多數(shù)患者CRP增高，中性粒細(xì)胞增高且白細(xì)胞正常.

本研究成人MPP病例的CT表現(xiàn)中，病變多累及單個肺葉并以右肺下葉最為多見；有關(guān)支原體肺炎病變好發(fā)的肺葉、肺段，目前臨床尚無定論[11]，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，推測MPP好發(fā)部位可能與支氣管的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相關(guān)，相比于左側(cè)支氣管，右側(cè)支氣管較為粗短，與氣管縱軸夾角較小，走行較為陡直，當(dāng)氣管內(nèi)出現(xiàn)滲出時，易于進(jìn)入右側(cè)支氣管內(nèi).肺炎支原體是一種沒有細(xì)胞壁、介于細(xì)菌與病毒之間的原核生物，它通過其頂端結(jié)構(gòu)P1表面蛋白和P30黏附于呼吸道纖毛上皮細(xì)胞攝取營養(yǎng)，進(jìn)行自身DNA合成，并通過釋放外毒素及代謝廢物，誘發(fā)機(jī)體免疫損傷及炎性反應(yīng).MP侵入機(jī)體后，黏附于支氣管上皮纖毛，使宿主細(xì)胞空泡化、纖毛停止擺動，通過釋放自由基及外毒素造成細(xì)胞毒性死亡、壞死細(xì)胞脫落，并通過激發(fā)機(jī)體的體液免疫及細(xì)胞免疫(以體液免疫為主)[12]，引起大量炎性細(xì)胞聚集.病原體首先作用于支氣管黏膜上皮，再進(jìn)一步向周圍細(xì)支氣管及血管發(fā)展，表現(xiàn)為支氣管肺炎及間質(zhì)性肺炎，間質(zhì)性改變出現(xiàn)晚于支氣管改變.CT上表現(xiàn)為病變呈小葉中心性分布、支氣管管壁增厚.當(dāng)病變蔓延至周圍細(xì)支氣管時，由于呼吸性細(xì)支氣管及擴(kuò)張的肺泡囊被黏液及炎性物質(zhì)嵌塞，在CT上常表現(xiàn)為“樹芽征”.隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，病變通過肺泡孔向周圍滲出時，導(dǎo)致CT上可表現(xiàn)為邊緣不清的片狀磨玻璃影，在樹芽征的基礎(chǔ)上，呈“樹霧征”改變.病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)不同程度肺實變并過渡為大片狀實變，少數(shù)可見“空氣支氣管征”.成人MPP發(fā)病年齡通常較年輕，相比于兒童，患者各項生理機(jī)能發(fā)育完善，且少見合并基礎(chǔ)疾病，因此病變范圍較局限，通常累及單個肺葉且罕見胸膜受累；病變通常呈自限性，少見游走、復(fù)發(fā)及肺部結(jié)構(gòu)破壞；本組病例中僅見1例合并胸腔積液及未見合并空洞.

本病需與細(xì)菌性肺炎及病毒性肺炎鑒別：(1)細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎可見于各個年齡段，通常起病急驟，常因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳痰及胸痛就診，實驗室檢查WBC及中性粒細(xì)胞增多；細(xì)菌性肺炎以肺炎球菌感染較多見，肺炎球菌主要致病機(jī)理為細(xì)菌莢膜的侵襲作用[13]，引起肺葉的充血和水腫，CT上常表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的實性或混合密度結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為肺實變及支氣管充氣征.(2)病毒性肺炎：例如COVID-19主要致病機(jī)制為病毒通過黏附作用于肺泡上皮進(jìn)行自身DNA或RNA復(fù)制，引起肺泡上皮腫脹，病原體沿肺泡孔而非支氣管擴(kuò)散，其特征是間質(zhì)累及為主[14]，人群普遍易感，老年人、免疫力低下或合并心肺基礎(chǔ)疾病患者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也可見發(fā)病[15]，實驗室檢查可見WBC計數(shù)正常或減低，中性粒細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞減低.新型冠狀病毒通過與黏膜細(xì)胞的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II受體完成結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部進(jìn)行復(fù)制[16]，導(dǎo)致肺泡壁的結(jié)締組織纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)炎性浸潤、肺泡上皮水腫而引起肺泡壁的增厚，因而CT影像上病灶主要表現(xiàn)為雙肺散在磨玻璃影，多見于肺外帶胸膜下分布，病灶以淋巴管分布為主，常呈煙花樣形態(tài)改變，可見支氣管氣象、“鋪路石征”及“蒲公英果實征”[17]，但支氣管壁增厚及“樹芽征”少見.進(jìn)展期可出現(xiàn)不同程度實變、纖維化，重癥患者甚至出現(xiàn)“白肺”改變.結(jié)合流行病學(xué)史，核酸檢測可進(jìn)行確診.

綜上，成人支原體肺炎發(fā)病年齡相對較輕，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，且以高熱常見；實驗室檢查常見中性粒細(xì)胞及CRP增高，伴或不伴白細(xì)胞增高.CT表現(xiàn)具有一定特征：以累及單個肺葉為主，且最常累及右肺下葉，小葉中心分布最常見，常表現(xiàn)為團(tuán)片狀、邊緣欠清的磨玻璃樣密度影或?qū)嵶冇埃币娍斩醇靶厍环e液；大部分合并支氣管壁增厚，可見樹芽征及樹霧征，支氣管氣象相對少見.早期識別有助于臨床進(jìn)行診斷.