李 應(yīng) 朱 聚 蔣 偉 彭 姍 付阿丹

近年來(lái)，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的變化，腦卒中已成為繼癌癥和心臟病之后，我國(guó)人口的第三大死亡原因和長(zhǎng)期致殘的首要原因[1]。在黃金3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療可將患者的恢復(fù)率提高35%[2]。然而，在我國(guó)腦卒中發(fā)作后3 h內(nèi)只有26.3%的患者被送往醫(yī)院[3]，Neau等[4]研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺乏對(duì)腦卒中征象的認(rèn)知是延誤就醫(yī)的主要原因。高血壓患者是腦卒中的高危人群，研究[5]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)高血壓患者對(duì)腦卒中的癥狀和危險(xiǎn)因素缺乏足夠了解，因此需要加強(qiáng)高血壓患者對(duì)急性腦卒中的基本認(rèn)知?，F(xiàn)有關(guān)于腦卒中的健康教育大多側(cè)重于普通大眾和腦卒中患者或其家屬[6-8]。在臨床實(shí)踐中，高血壓患者的健康教育也主要集中在運(yùn)動(dòng)、飲食和用藥依從性等方面[9]，少有對(duì)高血壓患者進(jìn)行腦卒中知識(shí)的健康教育。研究[10]表明門(mén)診患者在等候就診的這段時(shí)間，對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的需求遠(yuǎn)大于其他時(shí)間。袁素芳等[11]發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)疾病的未知，大部分門(mén)診患者存在不同程度的負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為焦慮、猜疑等。這些負(fù)性情緒的蔓延，不僅影響患者治療的依從性和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致不良醫(yī)患關(guān)系的發(fā)生。因此，對(duì)門(mén)診候診患者實(shí)行差異化健康教育十分有必要，這也是開(kāi)展門(mén)診健康教育最有效的時(shí)機(jī)[12]。診間課堂是我院在各門(mén)診候診等待區(qū)分別設(shè)立的健康教育講堂，在患者候診高峰期為各診區(qū)患者提供適宜的健康信息的一種健康教育方式。本研究將診間課堂應(yīng)用于門(mén)診高血壓患者中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年1月到我院心血管內(nèi)科專家門(mén)診接受定期藥物治療的高血壓患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無(wú)腦卒中病史；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②不能正常溝通與交流。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程者。將入選的研究對(duì)象依據(jù)門(mén)診預(yù)約就診日期進(jìn)行分組，單周預(yù)約就診者納入對(duì)照組，雙周預(yù)約就診者納入干預(yù)組，研究期間干預(yù)組3例因住院而退出，6例因其他原因不能按計(jì)劃完成干預(yù)方案；對(duì)照組7例不能按計(jì)劃參與。最終干預(yù)組51例，對(duì)照組53例全程參與研究。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予心血管內(nèi)科門(mén)診常規(guī)健康教育：①向患者介紹高血壓知識(shí)及目前的治療進(jìn)展，對(duì)患者提出的各種問(wèn)題進(jìn)行詳盡解答；②在候診區(qū)域放置各種心血管常見(jiàn)病的預(yù)防及相關(guān)護(hù)理知識(shí)宣傳單；③在候診區(qū)及診室粘貼各種心血管疾病的預(yù)防及相關(guān)護(hù)理知識(shí)海報(bào)；④在醫(yī)院微信公眾平臺(tái)上推送常見(jiàn)病的預(yù)防及相關(guān)護(hù)理知識(shí)等。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展診間課堂健康教育，方法如下。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2.1 成立診間課堂健康教育工作團(tuán)隊(duì)

工作團(tuán)隊(duì)由科護(hù)士長(zhǎng) 1名，心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師各1名、住院醫(yī)師各2名，5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)并取得中級(jí)及以上職稱的心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士各10名組成。工作團(tuán)隊(duì)由科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，2名主任醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)診間課堂授課。團(tuán)隊(duì)成員共同商議制定高血壓患者腦卒中相關(guān)知識(shí)的干預(yù)方案、診間課堂內(nèi)容大綱，由團(tuán)隊(duì)成員完成PPT制作，并聘請(qǐng)心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專家對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行審核，對(duì)授課技能進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2.2 診間課堂健康教育的實(shí)施

干預(yù)團(tuán)隊(duì)的護(hù)士于雙周的周一至周日就診高峰時(shí)段(10∶00和15∶30)對(duì)心血管內(nèi)科門(mén)診候診區(qū)域的患者及家屬進(jìn)行診間課堂授課。教育內(nèi)容包括：①高血壓護(hù)理常規(guī)；②高血壓與腦卒中的關(guān)系；③高血壓患者如何防治腦卒中；④腦卒中的識(shí)別與救治等。每次授課時(shí)間為30 min，包括20 min的PPT講授以及10 min的與患者互動(dòng)答疑時(shí)間，健康教育課程結(jié)束后，將PPT課程打印紙質(zhì)版分發(fā)給干預(yù)組患者。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前(初次診療結(jié)束時(shí))、干預(yù)4周、8周后評(píng)估。①腦卒中知識(shí)水平。在參考相關(guān)資料[13]基礎(chǔ)上編制腦卒中知識(shí)問(wèn)卷。 邀請(qǐng)5名專家(包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的護(hù)理專家和臨床醫(yī)師)評(píng)估問(wèn)卷每個(gè)項(xiàng)目的相關(guān)性、正確性和恰當(dāng)性，最終形成正式問(wèn)卷。問(wèn)卷包括46個(gè)項(xiàng)目，其中“了解腦卒中”相關(guān)項(xiàng)目19個(gè)， “腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素”相關(guān)項(xiàng)目17個(gè)，“預(yù)防腦卒中”相關(guān)項(xiàng)目10個(gè)，每項(xiàng)設(shè)為“正確”“錯(cuò)誤”“不知道”3個(gè)選項(xiàng)答案正確，記1分; 答錯(cuò)或者不知道，記0分?？偡?～46分，分?jǐn)?shù)越高表明患者卒中知識(shí)水平越高。 預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得該問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.996，其內(nèi)部一致性為0.930。②焦慮水平。采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)[14]進(jìn)行評(píng)估。該量表由20項(xiàng)焦慮癥狀因子組成，患者根據(jù)自身的實(shí)際對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行作答，選擇“很少有”“有時(shí)有”“大部分時(shí)間有”“絕大部分或全部時(shí)間有”分別計(jì)1～4分。得分越高，提示患者焦慮程度越高。SDS得分50分以下為正常；50～60分為輕度焦慮；61～70分為中度焦慮；70分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腦卒中知識(shí)得分比較

2組腦卒中知識(shí)得分及焦慮水平在組間、時(shí)間、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 2組焦慮水平比較

2組焦慮水平在組間、時(shí)間、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 2組腦卒中知識(shí)得分比較分)

注：F組間=9.25，P<0.01;F時(shí)間=35.17，P<0.01；F交互=11.46，P<0.01

表3 2組焦慮水平的比較分)

注：F組間=8.10，P<0.01;F時(shí)間=38.26，P<0.01；F交互=13.27，P<0.01

3 討論

3.1 診間課堂能提高高血壓患者腦卒中知識(shí)

本研究結(jié)果顯示，2組腦卒中知識(shí)得分及焦慮水平在組間、時(shí)間、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明診間課堂健康教育干預(yù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育。與Miyamatsu等[15]的研究結(jié)果一致。究其原因?yàn)椋Ｒ?guī)健康教育時(shí)護(hù)士鍛煉和飲食的指導(dǎo)，涉及卒中識(shí)別和預(yù)防內(nèi)容相對(duì)較少。 而診間課堂是為了提高高血壓患者卒中知識(shí)水平而設(shè)計(jì)，內(nèi)容針對(duì)性更強(qiáng)?；颊咴陂T(mén)診等候就診的時(shí)間對(duì)疾病知識(shí)的需求也比平時(shí)更為迫切，學(xué)習(xí)注意力更加集中，容易取得更好的學(xué)習(xí)效果。答疑互動(dòng)環(huán)節(jié)的設(shè)置能及時(shí)解決患者的疑問(wèn)，進(jìn)而增加患者對(duì)疾病知識(shí)的理解。

3.2 診間課堂能緩解高血壓患者焦慮水平

本研究結(jié)果顯示，2組患者焦慮水平在組間、時(shí)間、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明診間課堂健康教育干預(yù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育。這與袁素芳等[11]的研究結(jié)果一致。內(nèi)科門(mén)診患者由于病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，候診時(shí)間較長(zhǎng)，且多數(shù)患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏以及長(zhǎng)期治療費(fèi)用等問(wèn)題都易引發(fā)患者的焦慮情緒。這些負(fù)性情緒不僅影響患者得治療依從性和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致不良醫(yī)患關(guān)系。診間課堂利用患者候診時(shí)間，開(kāi)展診間區(qū)域小范圍的適宜健康教育，既避免以往健康大講堂的主題需求偏離，又能聚集候診患者注意力[17]，從而減少因過(guò)多擔(dān)心而引發(fā)的焦慮情緒。