譚雪梅，湯 艷

湖北恩施州中心醫(yī)院1婦科，2婦產(chǎn)科，湖北 恩施445000

胎膜早破（PROM）可引起臍帶脫垂、早產(chǎn)、低體質(zhì)量出生兒及母嬰感染等不良妊娠結(jié)局，需及早防治［1-2］。目前PROM的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)研究報(bào)道孕婦陰道病原微生物感染是導(dǎo)致胎膜早破的重要原因之一［3-5］。研究表明通過微生態(tài)制劑可以改善陰道菌群失調(diào)，維持微生態(tài)平衡，微生態(tài)制劑主要成分是活性乳酸菌、酵母菌、芽孢桿菌、雙歧桿菌等，作用最顯著的是活性乳酸菌。有研究通過給予妊娠晚期未足月PPROM孕婦乳酸菌膠囊干預(yù)調(diào)整陰道菌群，發(fā)現(xiàn)益生菌制劑可以有效地預(yù)防妊娠女性生殖道感染的發(fā)生［6］。定君生作為一種陰道乳酸桿菌活菌制劑，廣泛應(yīng)用于細(xì)菌和真菌性陰道病的治療中，主要作用機(jī)制為發(fā)揮生物拮抗作用，降低陰道pH值，抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)。目前尚未有學(xué)者研究微生態(tài)制劑定君生在PROM妊娠者的療效，是否可以通過定君生改善其預(yù)后值得探討。本研究擬在探討胎膜早破孕婦陰道微環(huán)境菌群分布、改變情況，同時(shí)考察定君生對(duì)于PROM妊娠者陰道微生態(tài)的干預(yù)作用，從而為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年3月我院婦產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前檢查的孕婦480例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～48歲，自然受孕，孕周28～36周，宮內(nèi)為單胎妊娠；近2周患者沒有給予激素、抗生素等藥物治療；整個(gè)孕期產(chǎn)檢均在本院完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期并發(fā)癥，如：妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、妊娠期高血壓病、胎盤早剝、前置胎盤、流產(chǎn)等；心功能不全、肝腎功能不全等內(nèi)科疾病；惡性腫瘤患者；近2周有陰道用藥或者抗菌藥物用藥史；有陰道癥狀的孕婦。所有研究對(duì)象簽寫知情同意書，本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨產(chǎn)前出現(xiàn)陰道大量流液，陰道液pH≥7.0，超聲提示羊水過少［7］。經(jīng)確診為PROM的240例，記為PROM組。PROM組孕婦依據(jù)是否接受定君生治療分為觀察組（n=136）和對(duì)照組（n=104），觀察組年齡18～42歲（29.36±4.42歲），孕周35.57±3.68周，孕次2.4±0.3次，產(chǎn)次1.3±0.4次；對(duì)照組年齡19～44歲（28.89±3.89歲），孕周34.98±1.25周，孕次2.5±0.6次，產(chǎn)次1.5±0.6次。另240例正常孕婦記為正常孕婦組，年齡 19～43歲（29.52±4.23歲），孕周35.42±2.52周，孕次2.6±0.3次，產(chǎn)次1.6±0.3次。各組間臨床資料具有臨床可比性（P＞0.05）。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目

1.2.1 取樣 對(duì)外陰進(jìn)行消毒，采用無(wú)菌窺陰器暴露宮頸、陰道，觀察陰道分泌物量及性狀，采用無(wú)菌拭子在陰道后穹窿采取陰道分泌物送檢。采用鹽水玻片法檢查陰道分泌物清潔度。

1.2.2 陰道微生態(tài)優(yōu)勢(shì)菌檢測(cè) 運(yùn)用革蘭染色及濕片法對(duì)陰道分泌物圖片進(jìn)行檢查。進(jìn)行B族鏈球菌選擇性顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)、支原體及衣原體相關(guān)檢查，其他細(xì)菌培養(yǎng)使用普通和厭氧培養(yǎng)基培養(yǎng)。

1.3 治療方法

觀察組應(yīng)用定君生膠囊0.25 g（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030005），1次/晚，陰道用，連用10 d，1周后復(fù)查；乳桿菌仍為陰性，同法繼續(xù)治療1個(gè)療程，1周后復(fù)查。用藥期間禁用應(yīng)用抗菌藥物，禁沖陰道沖洗、性生活。對(duì)照組未任何干預(yù)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）陰道分泌物清潔度：使用鹽水玻片法鏡檢，Ⅰ度：白細(xì)胞0～5個(gè)，球菌（-），桿菌（+++），上皮細(xì)胞（++++）；Ⅱ度：白細(xì)胞6～15個(gè)，球菌（-），桿菌（++），上皮細(xì)胞（++）；Ⅲ度：白細(xì)胞16～30個(gè)，球菌（++），桿菌（-），上皮細(xì)胞（少量）；Ⅳ度：白細(xì)胞＞30個(gè)，球菌（++++），桿菌（-），生皮細(xì)胞（少量）；（2）細(xì)胞因子檢測(cè)：觀察組PROM患者分別于治療前后留取陰道分泌物標(biāo)本，加入1 mL磷酸緩沖液，離心后提取上清液，放置于-20℃冰箱保存待檢。用放射免疫法測(cè)定IL-2、IL-6、TNF-α濃度。試劑盒購(gòu)于北京北方生物技術(shù)研究所，均嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行操作；（3）妊娠結(jié)局：隨訪并記錄所有研究對(duì)象的妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道菌群細(xì)菌學(xué)檢查情況

PROM組細(xì)菌分離率從高到低依次是乳酸桿菌（n=11，49.2%）、大腸埃希菌（n=99，41.2%）、表皮葡萄球菌（n=62，25.8%）、溶血葡萄球菌（n=59，24.6%）等，且與正常孕婦相比，PROM組大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌等微生物德檢出率高于對(duì)照組（P＜0.05，表1），但乳酸桿菌的檢出率較低（P＜0.05）。

2.2 臨床療效指標(biāo)比較

觀察組治療后陰道pH值下降，陰道分泌物清潔度顯著好轉(zhuǎn)，乳酸菌陽(yáng)性率增高（P＜0.05，表2～3）。

2.3 細(xì)胞因子表達(dá)情況比較

觀察組治療后IL-2、IL-6及TNF-α水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.4 妊娠結(jié)局比較

觀察組新生兒感染、孕婦早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、產(chǎn)褥感染、發(fā)生率明顯較低（P＜0.05，表5）。

3 討論

PROM是分娩前絨毛膜及羊膜破裂，發(fā)病率為2.7%～7%，其中足月胎膜早破比例達(dá)12.5%［8］。胎膜早破容易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，如臍帶脫垂、母嬰感染、胎兒死亡、新生兒低Apgar評(píng)分等［9-10］。正常生理狀況下，陰道內(nèi)有多種定植微生物，彼此相互制約、依賴下共存，維持陰道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定；孕婦陰道乳酸桿菌優(yōu)勢(shì)改變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致陰道pH值升高，陰道免疫力下降，誘發(fā)感染［11］。既往研究提示PROM可能機(jī)制［12-14］：病原微生物可以產(chǎn)生多種類似蛋白溶解酶、膠紙酶、彈性蛋白酶等降解胎膜；分解大量可以破壞局部組織導(dǎo)致膠質(zhì)鏈斷裂的自由基而引起PROM；導(dǎo)致宮頸免疫球蛋白活性下降，年蛋白酶活性增加容易引起PROM；這些微生物促進(jìn)前列腺素釋放增加，容易誘發(fā)宮縮，使宮內(nèi)壓增加，導(dǎo)致PROM。生殖道上行感染引起胎膜炎癥，是引起胎膜早破的重要原因之一［15］。有報(bào)道稱，可以通過微生態(tài)制劑改善陰道菌群失衡的情況，有效地防治妊娠期陰道感染相關(guān)疾?。?6］。

已有研究表明乳酸桿菌數(shù)量減少時(shí)，其他菌群可能過度生長(zhǎng)，導(dǎo)致陰道的菌群失調(diào)，并進(jìn)一步證實(shí)胎膜早破與下生殖道病原體感染相關(guān)［17-18］，所以乳酸桿菌數(shù)量的改變?cè)谔ツぴ缙频陌l(fā)生中至關(guān)重要。本組研究資料顯示，PROM組乳酸桿菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌等微生物德檢出率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明乳酸桿菌可能在PROM中起著重要角色。有研究通過對(duì)妊娠晚期陰道失衡患者進(jìn)行乳酸菌膠囊陰道用藥，發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑乳酸菌膠囊可以有效改善陰道微生態(tài)環(huán)境，降低PROM發(fā)病率［19］。雖然已有研究表明乳酸菌膠囊可以降低PROM的發(fā)病率，但發(fā)現(xiàn)其針對(duì)的菌種較為單一，并且效果并不十分顯著。定君生是乳桿菌活菌制劑，乳酸桿菌通過產(chǎn)生乳酸、過氧化氫、細(xì)菌素及其他抗微生物物質(zhì)來抑制陰道病原微生物，維護(hù)陰道正常生理環(huán)境［20-21］，作用較廣泛。本研究發(fā)現(xiàn)定君生治療PROM有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療后陰道pH值下降，陰道分泌物清潔度顯著好轉(zhuǎn)，乳酸菌陽(yáng)性率增高（P＜0.05）。乳酸桿菌活菌制劑可以改善陰道微生態(tài)環(huán)境可能與以下原因相關(guān)：產(chǎn)生過氧化氫可以有效地防止妊娠婦女羊膜和子宮腔上行性感染［22］，外源性地使用乳酸桿菌活菌制劑可以增加陰道乳酸桿菌數(shù)量，恢復(fù)陰道優(yōu)勢(shì)菌群，抑制病原菌的生長(zhǎng)繁殖［23］。觀察組治療后患者IL-2、IL-6及TNF-α表達(dá)水平均顯著下降（P＜0.05），可以推測(cè)乳酸桿菌活菌制劑可以減少IL-2、IL-6及TNF-α細(xì)胞因子表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)PROM孕婦IL-2、TNF-α水平升高，推測(cè)細(xì)胞免疫反應(yīng)和局部炎癥反應(yīng)可能為PROM的原因［24-25］。治療組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯較低，進(jìn)一步提示可以通過微生物制劑調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)，積極干預(yù)，預(yù)防或減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生［26-27］。

表1 各組孕婦陰道菌群細(xì)菌學(xué)檢查情況[n=240,n(%)]Tab.1 Bacteriological examination of vaginal flora of pregnant women in each group

表2 觀察組治療前后陰道pH值和乳酸桿菌陽(yáng)性率比較(n=136)Tab.2 Comparison of vaginal pH value and lactobacillus positive rate before and after treatment in the observation group

表3 兩組患者治療前后陰道清潔度比較[n=136,n(%)]Tab.3 Comparison of vaginal cleanliness between the two groups before and after treatment

表4 觀察組治療前后IL-2、IL-6及TNF-α表達(dá)情況比較(n=136,Mean±SD)Tab.4 Comparison of IL-2、IL-6 and TNF-α expression before and after treatment in the observation group

表5 觀察組和對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較[n(%)]Tab.5 Comparison of pregnancy outcomes between the observation group and the control group

綜上所述，臨床上應(yīng)盡早評(píng)估妊娠期婦女陰道微生態(tài)環(huán)境，可以運(yùn)用定君生此類的乳酸桿菌活菌劑改善陰道微生態(tài)生條，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究局限性在于單中心小樣本回顧性研究，臨床上更需要多中心隨機(jī)雙盲的前瞻性研究探索定君生的臨床應(yīng)用價(jià)值，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。