蔡崔春 莫永珍 王潔

2015年《中國(guó)心血管病報(bào)告》指出，隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，以CHD 為主的心血管病發(fā)病率和病死率仍呈逐年上升趨勢(shì)，老年CHD 病人的生活質(zhì)量和二級(jí)預(yù)防日益引起整個(gè)社會(huì)的關(guān)注［1］。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心血管康復(fù)的核心措施之一，通過(guò)有強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可以改善內(nèi)皮功能，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高病人生活質(zhì)量［2-5］。然而運(yùn)動(dòng)前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估，評(píng)估的方法有心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）。CPET 是運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)定運(yùn)動(dòng)峰耗氧量（peakVO2）來(lái)反映心排血量隨代謝增加的儲(chǔ)備能力。但該試驗(yàn)需要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備，且檢測(cè)費(fèi)用昂貴，方法復(fù)雜，限制其在常規(guī)門(mén)診中的應(yīng)用［6］。通常臨床上以是否達(dá)到最大預(yù)測(cè)心率值的85%來(lái)判定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是否達(dá)標(biāo)［7］，而對(duì)于部分高齡病人合并其他疾病如關(guān)節(jié)肌肉病變等時(shí)，不宜行CPET。故6MWT 作為次極量試驗(yàn)的代表，是CPET較好的補(bǔ)充，可以用來(lái)反映日常活動(dòng)中所需要的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，被廣泛應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域［8］。

6MWT 簡(jiǎn)單易操作、可行性強(qiáng)，能有效反映步行功能和心肺功能，但老年病人因機(jī)體老化、生理機(jī)能減退、肌力下降、感知覺(jué)遲鈍等因素，導(dǎo)致日?；顒?dòng)能力降低，那么老年CHD 病人在進(jìn)行6MWT 時(shí)，進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是否能達(dá)標(biāo)，測(cè)量出的步行距離是否能真實(shí)地反映心功能狀態(tài)以及步行距離的相關(guān)影響因素卻鮮有報(bào)道。本研究引入老年綜合評(píng)估技術(shù)，旨在通過(guò)測(cè)定和分析6MWT 過(guò)程中的相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)一步探討老年CHD 病人6 min 步行距離（6-minute walk distance，6MWD）的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年3～9 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū)的60 例老年CHD 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010 年衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）NYHA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）病情平穩(wěn)，無(wú)臟器衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）年齡≥60歲；（5）6 min 能獨(dú)立步行5 m 以上；（6）病人能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)靜息性心絞痛，合并嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并嚴(yán)重肺部疾病、神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾??；（3）不能獨(dú)立行走6 min以上者。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)況調(diào)查的方法進(jìn)行資料收集，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行一般情況評(píng)估、老年綜合評(píng)估與專(zhuān)科評(píng)估。老年綜合評(píng)估內(nèi)容包括中文版跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）、MMSE 和老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）；專(zhuān)科評(píng)估內(nèi)容包括西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）、主觀體力感等級(jí)評(píng)定量表（the rate of perceived exertion，RPE）和6MWT。

1.2.1 中文版MFS 量表：總分0～24 分，得分越高，表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。結(jié)果分3 個(gè)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)（≤5分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（6～9分）和高風(fēng)險(xiǎn)（≥10分）。

1.2.2 NRS2002：目前指南推薦的首選篩查工具，總分最高7分，≥3分即認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 MMSE：也稱(chēng)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查，總分0～30分；對(duì)于診斷癡呆而言，≤23 分具有較高的敏感性及特異性。

1.2.4 GDS-15：最高分15 分，分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁癥狀越明顯，≥8分為有抑郁癥狀。

1.2.5 SAQ：包括5個(gè)臨床相關(guān)的心血管疾病相關(guān)維度，具體為軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿(mǎn)意程度和疾病認(rèn)知程度。每個(gè)維度最高分為100分，最低分為0分。得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.2.6 RPE：又稱(chēng)自覺(jué)疲勞程度（數(shù)值），是一種主觀衡量運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)的方法，分為6～20 級(jí)。RPE ＜12 級(jí)表示運(yùn)動(dòng)感覺(jué)為輕松，12～13級(jí)表示運(yùn)動(dòng)感覺(jué)為有點(diǎn)累，14～16級(jí)表示運(yùn)動(dòng)感覺(jué)為累。

1.2.7 6MWT：給每位病人佩戴遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀，先讓病人在座椅上休息5 min，測(cè)量右上肢血壓，確定安靜狀態(tài)下的心率和血壓情況，并宣教6MWT 的注意事項(xiàng)。讓病人用盡可能快的速度在30 m 專(zhuān)用走廊上連續(xù)行走6 min，根據(jù)地面的標(biāo)記刻度測(cè)出6MWD 并測(cè)算平均步速。受試者試驗(yàn)結(jié)束后安靜休息，記錄結(jié)束時(shí)的心率、血壓，根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)后的心率和開(kāi)始時(shí)的靜息心率測(cè)算此次6MWT達(dá)到的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)老年CHD病人6MWD 與老年綜合評(píng)估及專(zhuān)科評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性；采用多重線性回歸法篩選老年CHD 病人6MWD 的獨(dú)立影響因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般情況和6MWT的可行性 入選的60例病人中，1 例因轉(zhuǎn)科退出本研究，其余59 例病人均能順利地完成6MWT，試驗(yàn)中無(wú)一例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等不良反應(yīng)。59 例病人，年齡60～87 歲，平均（76.64±7.40）歲，男41 例，女18 例。男性平均6MWD為（450.88±122.02）m，顯著高于女性的（354.00±134.40）m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.711，P=0.009）。試驗(yàn)后通過(guò)BORG 量表評(píng)定其中54 例病人疲勞感處在“輕松”水平，4 例病人疲勞感處在“較輕松”水平，1例病人疲勞感為“有點(diǎn)累”，病人均可以耐受此次試驗(yàn)；通過(guò)開(kāi)始前心率、結(jié)束后心率以及最大心率的計(jì)算，得出59 例病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為22%～65%，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度安全可行；其他評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 59例CHD病人的評(píng)估結(jié)果

2.2 6MWD與各因素的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，老年CHD 病人6MWD 的影響因素主要包括年齡、認(rèn)知功能、軀體受限程度、NYHA 分級(jí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等。其中年齡、NYHA 分級(jí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與6MWD 呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.01）；MMSE 得分、SAQ 軀體受限總分與6MWD 呈正相關(guān)（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 6MWD 影響因素的多重線性回歸分析 將性別、年齡、MMSE、NYHA 分級(jí)、跌倒高危、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和SAQ 軀體受限總分納入多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、NYHA 分級(jí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)是6MWD 重要的影響因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 6MWD與老年綜合評(píng)估指標(biāo)、專(zhuān)科指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 6MWD影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，病人的年齡、性別、NYHA 分級(jí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)是老年CHD 病人6MWD 重要的影響因素，這對(duì)全面分析老年CHD 病人6MWD 的臨床意義以及運(yùn)用老年綜合評(píng)估技術(shù)來(lái)指導(dǎo)選擇合適的運(yùn)動(dòng)評(píng)定方法具有重要價(jià)值。

本次研究結(jié)果顯示，老年男性CHD病人的6MWD顯著高于女性，且6MWD 與年齡呈正相關(guān)，這與《居家老年人運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估與干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》中的結(jié)果一致，即年齡越高行走距離越短，男性比女性行走的距離要遠(yuǎn)。但是本研究對(duì)象的行走距離均低于《居家老年人運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估與干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》中的結(jié)果，可能是因?yàn)楸狙芯恐械睦夏耆嘶A(chǔ)疾病為CHD，影響了心肺功能儲(chǔ)備，故在做運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定時(shí)，了解基礎(chǔ)疾病，評(píng)估專(zhuān)科專(zhuān)病信息是非常重要的。

本研究結(jié)果顯示，NYHA 分級(jí)與6MWD 呈負(fù)相關(guān)，這與使用6MWT 來(lái)評(píng)定心功能分級(jí)的結(jié)果是一致的，即當(dāng)6MWD ＜250 m 為重度心功能不全；250～425 m 為中度心功能不全；426～550 m 為輕度心功能不全；＞550 m為心功能正常。

本研究還發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)是6MWD 重要的影響因素。老年人跌倒由很多因素造成，其中身體功能如肌力、平衡功能、步態(tài)功能等異常是老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素［9］，下肢肌肉力量對(duì)未知站立姿勢(shì)及保持運(yùn)動(dòng)過(guò)程中姿勢(shì)的穩(wěn)定性起著重要作用。老年人行走時(shí)小步幅、慢步速、不連續(xù)及不平穩(wěn)等特征與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增高呈高度相關(guān)［10］，而6MWT 主要是通過(guò)連續(xù)性的行走距離來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)耐量，故跌倒高危的老年CHD病人可能會(huì)因?yàn)橄轮∪饬α康膯?wèn)題導(dǎo)致行走距離縮短，從而不能真實(shí)反映病人的運(yùn)動(dòng)能力。因此，老年CHD病人在進(jìn)行6MWT前，應(yīng)充分評(píng)估老年人是否存在老年綜合征的情況或存在老年問(wèn)題，老年病人是否能夠完成行走測(cè)試。

本研究雖然對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行了老年綜合評(píng)估，但還是存在一定的局限性，比如MMSE 得分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)過(guò)多元回歸篩選后，并未出現(xiàn)對(duì)6MWD 有顯著影響的結(jié)果，可能是與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。但相關(guān)性分析結(jié)果仍提示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與6MWD 呈負(fù)相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良也是常見(jiàn)的老年綜合征，在老年住院病人中發(fā)生率極高，老年人營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加重肌少癥［11］，故在做6MWT 前應(yīng)充分評(píng)估老年人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及肌肉衰減綜合征，以便真實(shí)評(píng)價(jià)老年病人的運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，老年CHD 病人在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定前，應(yīng)使用老年綜合評(píng)估技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)病人是否存在老年問(wèn)題或老年綜合征，如衰弱、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良、骨關(guān)節(jié)疾病等影響運(yùn)動(dòng)能力的因素，幫助病人選擇合適的運(yùn)動(dòng)評(píng)定方式，并結(jié)合疾病狀態(tài)和機(jī)體本身存在的老化狀態(tài)綜合評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力。