侯利莎 鄧傳瑤 彭旭超 趙艷莉 陳齡 岳冀蓉

衰弱是一種常見(jiàn)的老年綜合征，即機(jī)體各系統(tǒng)功能失調(diào)，抗應(yīng)激能力減退，不能維持機(jī)體相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。DM 病人中衰弱的患病率較高，研究顯示，衰弱已成為DM大血管與微血管并發(fā)癥以外的第三大類并發(fā)癥［1］。DM 合并衰弱易導(dǎo)致不良健康結(jié)局，如住院、跌倒、失能、認(rèn)知損害，甚至死亡，且衰弱老年人血糖控制也更加困難，進(jìn)而使老年人日常生活功能受損、生活質(zhì)量降低、預(yù)期壽命縮短。本研究旨在快速識(shí)別DM 衰弱高危人群，探討該人群的相關(guān)危險(xiǎn)因素并及時(shí)予以干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2017 年3～7 月本研究在成都社區(qū)累計(jì)招募的237 例T2DM 病人進(jìn)行綜合評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往確診為T(mén)2DM；（2）能夠進(jìn)行溝通交流，或家屬可以協(xié)助完成評(píng)估；（3）同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前患有終末期疾?。唬?）有嚴(yán)重肝、腎功能不全或急性疾??；（3）失能的病人；（4）合并精神疾?。ň穹至寻Y、雙向情感障礙等）者；（5）嚴(yán)重的聽(tīng)力、視力障礙及語(yǔ)言交流障礙者；（6）1 型DM 病人。所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 本研究采用橫斷面調(diào)查法。研究調(diào)查開(kāi)始之前，招募研究員并組建調(diào)查小組。調(diào)查小組主要由老年醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理人員及老年醫(yī)學(xué)研究生組成。先后兩次對(duì)問(wèn)卷評(píng)估員進(jìn)行培訓(xùn)以保證評(píng)估質(zhì)量。在參考大量相關(guān)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)的具體文化背景、醫(yī)療環(huán)境及實(shí)施的可行性，本研究自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷涵蓋病人基本人口學(xué)信息、生活習(xí)慣、臨床相關(guān)資料（DM 病程、降糖藥物使用情況、DM 相關(guān)并發(fā)癥、其他共存慢性疾?。?、身體測(cè)量指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、BMI、握力）、4 m 及6 m 步速指標(biāo)等條目，還包含相對(duì)成熟的老年綜合評(píng)估量表（包括營(yíng)養(yǎng)狀況、日常生活功能評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)分、認(rèn)知功能、抑郁評(píng)估）及FRAIL量表。

1.2.1 FRAIL 量表：采用2008 年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老年協(xié)會(huì)提出的FRAIL 量表對(duì)受試者進(jìn)行衰弱評(píng)估。量表總分0～5 分，其中0 分表示無(wú)衰弱，1～2 分表示衰弱前期，≥3分表示衰弱。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：采用微營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表［2］（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的篩查，總分0～14 分，其中0～7 分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良，8～11 分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14 分表示營(yíng)養(yǎng)正常。

1.2.3 日常生活功能評(píng)估：采用巴氏指數(shù)［3］評(píng)估病人的日常生活活動(dòng)能力（activity of daily life，ADL）；采用工具性日常生活活動(dòng)量表（instrumental activity of daily life，IADL）［4］評(píng)估病人的功能性活動(dòng)能力。ADL 最高分為100 分，得分越高表示日常生活功能越好；IADL 最高分為14 分，得分越高表示活動(dòng)能力越好。

1.2.4 生活質(zhì)量評(píng)估：采用12 項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分簡(jiǎn)表（12-item Short-Form Health Survey，SF-12）［5］進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，最高分為56 分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.2.5 認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易認(rèn)知量表（Mini-cog assessment，Mini-cog）［6］進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。每答對(duì)1個(gè)單詞得1 分，畫(huà)鐘試驗(yàn)正確為2 分，錯(cuò)誤為0 分。0～2分判定為癡呆篩查陽(yáng)性，3～5 分判定為癡呆篩查陰性。

1.2.6 抑郁評(píng)估：采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）［7］評(píng)估受試者近1個(gè)月的抑郁情況?？偡?～15 分，其中0～4 分表示正常，5～8分表示輕度抑郁，9～11 分表示中度抑郁，≥12 分表示重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件雙人雙錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)核查，采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析T2DM合并衰弱的相關(guān)影響因素。P ＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)T2DM 病人的基本情況 本研究共納入237 例T2DM 病人，年齡30～91 歲，平均（61.93±10.38）歲；男139例，女98例；衰弱12例（5.1%），衰弱前期98 例（41.4%），無(wú)衰弱127 例（53.6%）?？紤]衰弱病人僅12 例，本研究將衰弱病人與衰弱前期病人合并，與無(wú)衰弱人群進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，不同衰弱狀態(tài)的T2DM 病人在性別、文化程度、睡眠、健康自評(píng)、抑郁、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、握力方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)T2DM病人不同衰弱狀態(tài)的基本情況

2.2 DM 病人衰弱相關(guān)影響因素的Logistic 回歸分析為進(jìn)一步探究各因素在校正后對(duì)DM衰弱影響的大小，以衰弱狀態(tài)作為因變量，定義非衰弱=0，衰弱=1，結(jié)合單因素分析結(jié)果及臨床中認(rèn)為有重要意義的因素（性別、年齡、文化水平、吸煙、飲酒、睡眠質(zhì)量、抑郁評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、認(rèn)知功能）作為自變量，采用二元Logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，DM 病人學(xué)歷越高（OR=0.36，95%CI：0.14～0.92）、睡眠質(zhì)量越好（OR=0.37，95%CI：0.17～0.79）、抑郁評(píng)分越低（OR=1.25，95%CI：1.08～1.44）、營(yíng)養(yǎng)狀況越好（OR=0.70，95%CI：0.56～0.87），其衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低。

表2 T2DM病人衰弱相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成都社區(qū)T2DM 病人衰弱的患病率為5.1%，衰弱前期患病率為41.4%。關(guān)于DM 病人衰弱的患病率，由于研究地點(diǎn)、研究人群的不同，結(jié)果存在一定的差異。Perkisas 等［8］所報(bào)道的社區(qū)DM 病人衰弱的患病率為5%～48%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道住院老年DM 病人衰弱的患病率為15.1%，衰弱前期的患病率為37.7%［9］。住院DM 病人衰弱發(fā)生率較社區(qū)高，可能與住院病人病情較重有關(guān)。另外，DM 病人衰弱患病率的差異，還可能與衰弱的評(píng)估工具不同有關(guān)。由于不同的評(píng)估工具敏感性和特異性不同，其評(píng)估出來(lái)的衰弱發(fā)生率差異較大。

睡眠障礙是老年人群較為普遍的問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間短增加了DM病人衰弱的患病風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致。余靜雅等［10］發(fā)表的一篇關(guān)于老年睡眠障礙與衰弱的Meta 分析結(jié)果顯示，無(wú)論男女、社區(qū)或住院老人，睡眠障礙均與衰弱相關(guān)。在一項(xiàng)睡眠障礙與衰弱、死亡關(guān)系的前瞻性隊(duì)列研究中，研究者隨訪3.4年，觀察到睡眠質(zhì)量差的人發(fā)生衰弱的可能性更高（OR=1.26，95%CI：1.01～1.58）［11］。睡眠障礙導(dǎo)致衰弱可能的機(jī)制是炎癥因子，如IL-6、CRP、TNF-α 分泌增加，垂體-腎上腺軸的過(guò)度激活，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致夜間生長(zhǎng)激素分泌減少，皮質(zhì)醇等激素分泌增加，肌肉蛋白質(zhì)合成、分解代謝失衡，肌肉質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致衰弱發(fā)生［12］。

抑郁是老年人常見(jiàn)的情緒問(wèn)題，本研究結(jié)果顯示，抑郁情緒也是DM 病人衰弱的危險(xiǎn)因素，即GDS-15 得分越高，衰弱患病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。Soysal等［13］的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，患有抑郁癥的老年人患衰弱的可能性增加（OR = 4.07，95%CI：1.93～8.55）。也有研究發(fā)現(xiàn)衰弱前期及衰弱的社區(qū)老人，發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高［14］。且抑郁與睡眠障礙常相伴出現(xiàn)，相互影響。李若男等［15］的研究顯示，睡眠質(zhì)量差的DM 病人更容易合并抑郁。DM 病人的情緒和睡眠是不容忽視的部分，為了能更好地管理DM 及衰弱，對(duì)睡眠及情緒的干預(yù)應(yīng)引起高度重視。

另外，本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是DM病人衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致。呂衛(wèi)華等［16］在校正了年齡、性別、白蛋白、共病、多重用藥等因素后發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良可增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Verlaan等［17］關(guān)于社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱的Meta 分析結(jié)果顯示，在營(yíng)養(yǎng)不良的老年人中，68%處于衰弱狀態(tài)，且營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱患病密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能的機(jī)制是：（1）隨著年齡的增加，老年人存在口腔健康問(wèn)題，如牙齒脫落、口干、牙周疾病等，影響病人的進(jìn)食和吞咽以及營(yíng)養(yǎng)的攝入［18］；（2）許多老年病人常有多重用藥的現(xiàn)象，藥物的相互作用可能會(huì)引起胃腸道的不適，從而減少食物的攝入，某些降糖藥物同樣有胃腸道反應(yīng)，使病人食欲下降，體質(zhì)量減輕；（3）常有老年病人為嚴(yán)格控制血糖，陷入控制飲食的誤區(qū)，減少進(jìn)食量及食物種類，導(dǎo)致攝入的蛋白質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)素不足，引起代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，并反復(fù)發(fā)作低血糖，進(jìn)一步導(dǎo)致衰弱。而衰弱又會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)［19］。因此，營(yíng)養(yǎng)是維持老年人功能獨(dú)立的基石，應(yīng)常規(guī)篩查營(yíng)養(yǎng)情況，早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。