張亮　周秋云　張雪萌　俞穎　王杉杉　邵蓉

中圖分類號 R95 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）11-1281-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.11.01

摘 要 目的：了解基本藥物目錄中的抗菌藥物在南京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的可及性，為后續(xù)制訂和完善相關(guān)藥品政策提供依據(jù)。方法：以原研和仿制兩種來源的藥物為調(diào)查對象，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）/國際健康行動組織（HAI）共同制定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法，選取基本藥物目錄（2018年版）和國際藥品價格指南（2015年版）共同收錄的35種抗菌藥物，于2019年1-6月通過線上問卷的方式分別從可獲得性（可提供該藥品的機構(gòu)占比）、藥價水平[以中位價格比（MPR）計算]和可負擔(dān)性（藥品支出與非技術(shù)政府工人每日最低工資的比值）等3個維度對南京市13家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，并提出藥物政策制訂建議。結(jié)果：原研藥可獲得性的中位數(shù)為0，區(qū)間范圍為0～100%;仿制藥的可獲得性的中位數(shù)為30.80%，區(qū)間范圍為0～100%。原研藥價的MPR為5.54，區(qū)間范圍為1.96～18.83;仿制藥價的MPR為1.76，區(qū)間范圍為0.16～7.66。原研藥可負擔(dān)性的中位數(shù)為8.68，區(qū)間范圍為1.19～41.79;仿制藥可負擔(dān)性的中位數(shù)為0.52，區(qū)間范圍為0.03～16.80。結(jié)論：與原研藥相比，仿制藥的可獲得性更高;原研藥的價格普遍很高，仿制藥的價格大多較低;原研藥總體可負擔(dān)性較差，仿制藥總體可負擔(dān)性較好?；舅幬锏恼w可及性尚有進一步提升的空間，當(dāng)前保證原研藥的可及性有助于滿足臨床治療的需求。建議根據(jù)臨床用藥需求更新、調(diào)整基本藥物目錄，普及基本藥物知識，并適度調(diào)整原研藥價格，減輕患者用藥負擔(dān)。制訂藥物政策時需充分考慮地域因素和不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的個性化使用需求。

關(guān)鍵詞 基本藥物;抗菌藥物;可及性;醫(yī)療機構(gòu);南京

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the accessibility of antibiotics in essential medicine list in medical institutions of Nanjing area， and to provide reference for formulating and improving related drug policy. METHODS： Taking the original and imitated drugs as the objects of investigation， the standard investigation method jointly formulated by WHO/HAI was adopted to select 35 kinds of antibiotics which were included in Essential Medicine List （2018 edition） and International Drug Price Indicator Guide （2015 edition）， and to investigate 3 dimenions such as the availability （proportion of institutions that could provide this drug）， price （calculated by MPR） and affordability （the ratio of drug expenditure to the daily minimum wage of non-technical government workers） of them in 13 second-class or above medical institutions in Nanjing area by online questionnaires during Jan.-Jun. 2019， so as to put forward the suggestions for drug policy formulation. RESULTS： The median availability of original drugs was 0， with a range of 0 to 100%; the median availability of generic drugs was 30.80%， with a range of 0 to 100%. The median MPR of original drugs was 5.54， with a range of 1.96 to 18.83; the median MPR of generic drugs was 1.76， with a range of 0.16 to 7.66. Median affordability of original drugs was 8.68， with a range of 1.19 to 41.79; the median affordability of generic drugs was 0.52， with a range of 0.03 to 16.80. CONCLUSIONS： Generic drugs are more available than the originals. The price of original drugs is generally very high， while the price of generic drugs is mostly cheaper. The affordability of original drugs is really poor， and the affordability of generic drugs is totally good. There are still rooms for further improvement in the overall accessibility of essential medicines. At present， ensuring the accessibility of original drugs may be more helpful to meet the needs of treatment. It is suggested to update and adjust the essential medicine list based on the clinical medication requirement， popularize the knowledge about essential medicines，properly adjust the price of original drugs and ease the treatment burden of patient. It is supposed to take into full consideration about the regional factors and the needs of different medical institutions when making drug policy.

KEYWORDS? ?Essential medicine; Antibiotics; Accessibility; Medical institution; Nanjing

作為感染性疾病的常用治療藥物，抗菌藥物幾十年來已有數(shù)百種被分離或合成[1]。隨著越來越多的抗菌藥物應(yīng)用于臨床，其濫用情況也愈加嚴重[2]。細菌耐藥已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的棘手問題[3-4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，細菌耐藥是全球公共衛(wèi)生問題，預(yù)計到2050年，抗菌藥物的濫用將導(dǎo)致1 000萬人的死亡和超萬億美元的經(jīng)濟損失，因此，各國家和地區(qū)必須強調(diào)抗菌藥物的有效管理[5-6]。我國的情況更為嚴峻，《柳葉刀》雜志發(fā)文統(tǒng)計在2001-2010年間，我國抗菌藥物消耗增長總量占據(jù)了發(fā)展中國家總量的57%[7]。抗菌藥物不當(dāng)使用的主要現(xiàn)象之一是“高檔”藥物用量過大。近些年，隨著抗菌藥物專項整治措施的實施，我國抗菌藥物規(guī)范化使用水平有所提高[8-10]。2018年，我國重新調(diào)整了國家基本藥物目錄，其中收錄的抗菌藥物與2012年版目錄相比有所擴充?；舅幬锏腻噙x原則是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、保障供應(yīng)，而對于抗菌藥物來說，使用基本藥物目錄中的品種可以降低“高檔”抗菌藥物的用量，延緩細菌耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生。

市場上的抗菌藥物根據(jù)來源分為原研藥和仿制藥。當(dāng)前部分口服仿制藥已完成一致性評價工作，而注射劑仿制藥的一致性評價還未全面展開。對于治療迫切性高的感染性疾病而言，常用抗菌藥物的注射劑型治療指數(shù)窄，因此通常認為原研藥的療效與安全性更有保障[11]?；谝陨锨樾?，本研究分析了2018年版《國家基本藥物目錄》中原研和仿制抗菌藥物在南京地區(qū)的可及性，一方面是為了評估當(dāng)前感染性疾病能否得到及時、充分、有效的治療;另一方面是為了了解基本藥物目錄中原研藥和仿制藥的可及性，以期為我國仿制藥替代政策的制訂提供有價值的參考。

基本藥物可獲得性和可負擔(dān)性的研究很多[12-13]，然而我國不同地域的經(jīng)濟水平相差很大，故一項調(diào)查研究的結(jié)論并不適用于所有地區(qū)。地區(qū)經(jīng)濟水平不但決定了該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展速度，也顯著影響著本地患者醫(yī)療服務(wù)的期望值和負擔(dān)能力。南京地處蘇南，屬于經(jīng)濟水平相對較高、醫(yī)療資源相對充足的地區(qū)，通過評價藥物的可及性來分析本地區(qū)抗菌藥物的供應(yīng)和使用情況，可為長江中下游等經(jīng)濟發(fā)達的相似地區(qū)制訂有關(guān)政策提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 調(diào)查時間

調(diào)查時間為2019年1-6月。

1.2 調(diào)查機構(gòu)

抗菌藥物屬于處方藥，其使用大部分嚴格限定在醫(yī)療機構(gòu)中，故本研究采用分層抽樣法，選擇南京地區(qū)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。在南京主城的4個行政區(qū)（鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)、玄武區(qū)、建鄴區(qū)），收集各級醫(yī)院的分布情況。為保證有足夠代表性的大型三級甲等醫(yī)院納入研究，各區(qū)按醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的固定比例（三級甲等50%，其他等級30%）分配樣本數(shù)[14]。若該區(qū)域內(nèi)樣本醫(yī)院數(shù)量不足1家則入選1家，超過1家不足2家則入選2家，以此類推。按此方法共抽取13家醫(yī)療機構(gòu)（其中包含6家三級甲等醫(yī)院）。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查《國家基本藥物目錄》（2018年版）[15]和《國際藥品價格指南》（MSH）（2015年版）[16]同時收錄的35種抗菌藥物（不包括抗結(jié)核藥）在入選的13家醫(yī)療機構(gòu)的配備情況（具體品種見表1），包括有無原研藥、有無仿制藥、商品名、廠家、劑型和劑量。由入選醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部（藥劑科）的藥庫工作人員線上填寫調(diào)查表（勾選“有”或“無”，如選擇“有”則還需填寫相應(yīng)內(nèi)容）。

1.4 研究方法

使用WHO/國際健康行動機構(gòu)（HAI）的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法來評價藥物可及性[17]，該方法從可獲得性、藥價水平和可負擔(dān)性3個維度進行評價。

1.4.1 可獲得性 本調(diào)查中，可獲得性=可提供藥品的機構(gòu)數(shù)/調(diào)查機構(gòu)的總數(shù)×100%。判斷標(biāo)準(zhǔn)：0為不可獲得;<50%為可獲得性低;50%～80%為可獲得性較高;>80%為可獲得性高。

1.4.2 藥價水平 醫(yī)療機構(gòu)目前實施的是“零差率”政策，藥品價格來源為江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺（網(wǎng)址為http：//58.213.112.252：8115/sso/login.html）。當(dāng)仿制藥規(guī)格與原研藥不一致時，需通過等劑量換算成原研藥規(guī)格對應(yīng)的價格。使用中位價格比（MPR，即調(diào)查藥品單位價格的中位數(shù)與該藥品國際參考價格的比值）來評估可獲得藥品的價格。本研究中藥品國際參考價格使用MSH（2015年版）中藥品供應(yīng)商的中位價格，并以研究時人民幣與美元的兌換匯率（1美元=6.77人民幣）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：MPR<1表明藥價水平較低;MPR為1～2表明藥價可以接受;MPR>2表明藥價水平較高，需要引起注意。

1.4.3 可負擔(dān)性 可負擔(dān)性的衡量指標(biāo)是每個療程中藥品支出與非技術(shù)政府工人每日的最低工資（LPGW）的比值。該比值<1表明具有較好的可負擔(dān)性。感染性疾病屬于急性病，依據(jù)WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法急性病的療程設(shè)為7天[17]?？咕幬锏南薅ㄈ談┝浚―DD）參考第18版《新編藥物學(xué)》[18]。由于未能收集到LPGW的相關(guān)信息，本研究使用2018年南京市最低月工資標(biāo)準(zhǔn)（2 020元）進行計算，即以每日67.33元進行計算。

2 結(jié)果

2.1 可獲得性

原研藥可獲得性的中位數(shù)是0，區(qū)間范圍是0～100%;仿制藥可獲得性的中位數(shù)是30.80%，區(qū)間范圍是0～100%，結(jié)果詳見表1。本次調(diào)查中，原研藥共9個藥品（25.71%）為可獲得，其中2個可獲得性低、5個可獲得性較高、2個可獲得性高。仿制藥共26個藥品（74.29%）為可獲得，其中9個可獲得性低、10個可獲得性較高、7個可獲得性高，詳見表2。

2.2 藥價水平

在被調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)中，可獲得的9個原研藥的MPR為5.54，區(qū)間范圍為1.96～18.83;可獲得的26個仿制藥的MPR為1.76，區(qū)間范圍為0.16～7.66。原研藥中僅有口服莫西沙星價格（MPR=1.96）為可以接受，其余均屬于較高價格，阿奇霉素、頭孢曲松和口服左氧氟沙星的價格更是高達國際參考價格的10倍以上。仿制藥中有11個（42.31%）為較高價格，其余均為可以接受或較低的價格，價格最低的是靜脈用頭孢呋辛（MPR=0.16）?？色@得抗菌藥物的MPR見表3。

2.3 可負擔(dān)性

原研藥可負擔(dān)性的中位數(shù)為8.68，區(qū)間范圍為1.19～41.79，所有的抗菌藥物每個療程費用均高于人群的日收入。仿制藥可負擔(dān)性的中位數(shù)為0.52，區(qū)間范圍為0.03～16.8，56.25%的藥物每療程費用低于日收入。被調(diào)查抗菌藥物的可負擔(dān)性見表4。

2.4 可獲得性和藥價水平的綜合分析

由于藥價水平可直接影響可獲得性，故對可獲得性和藥價水平的結(jié)果進行綜合分析，結(jié)果見圖1。由圖1可知，位于坐標(biāo)右下方的藥物可獲得性高且價格便宜，落在這一區(qū)域內(nèi)的均為仿制藥;位于坐標(biāo)右上方的藥物可獲得性高但價格昂貴，絕大部分原研藥和一部分仿制藥落在這一區(qū)域內(nèi);位于坐標(biāo)左下方的藥物可獲得性低且價格便宜，少量仿制藥落在這一區(qū)域內(nèi);位于坐標(biāo)左上方的藥物可獲得性低且價格昂貴，個別原研藥和少量仿制藥落在這一區(qū)域內(nèi)。

3 討論

3.1 可獲得性

本次調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，基本藥物目錄中抗菌藥物在南京地區(qū)的整體可獲得性尚可，雖然仿制藥可獲得性的中位數(shù)為30.80%，但該指標(biāo)較低的17個藥物基本是上市時間較早、臨床可替代性強的品種。然而，筆者認為當(dāng)前基本藥物的可獲得性還有進一步提高的空間，其配備使用還存在一些不足：（1）政策上對于基本藥物使用的獎懲措施比較模糊，執(zhí)行也不到位，這導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)主動使用基本藥物的意愿和動力不足[19-20]。（2）不論是醫(yī)師還是患者，對于基本藥物的認知水平還有待進一步提高[21]。（3）隨著新藥的上市，廠家的學(xué)術(shù)宣傳活動更傾向于上市不久、利潤空間大的藥品，而基本藥物品種幾乎沒有臨床宣傳。這在原研藥中的表現(xiàn)更加明顯，基本藥物目錄中的原研藥都已過了專利期，基本不是生產(chǎn)廠家主要利潤來源，多年來這些品種的學(xué)術(shù)和產(chǎn)品推廣已經(jīng)停滯。因此，臨床醫(yī)師長期受到片面宣傳的影響，可能形成“新藥療效更好、不良反應(yīng)更少”的認知。（4）不能排除由經(jīng)濟利益驅(qū)動而開具高利潤藥品處方的因素。綜合以上幾個原因，導(dǎo)致大部分基本藥物在臨床應(yīng)用并不占優(yōu)，有些品種還有逐漸被邊緣化的趨勢，最終造成其可獲得性的降低。

3.2 藥價水平

本研究顯示，可獲得的原研藥的MPR為5.54，高于2倍國際參考價格，僅有口服莫西沙星的MPR（1.96）不高于2;可獲得的仿制藥的MPR為1.52，低于2倍國際參考價格，原研藥無疑更加昂貴。結(jié)合已有文獻報道[22-23]，我國不同地區(qū)的抗菌藥物存在較大的價格差異，如2015年報道山西省原研藥比仿制藥價格最多高出35%;2018年調(diào)查研究卻顯示湖北省原研藥價格至少是仿制藥的6.8倍。本研究中原研藥價格的分布較分散，最低的莫西沙的MPR為1.96，最高的頭孢曲松的MPR為17.96。原研藥價格高是由過去的價格形成機制導(dǎo)致的：一方面，我國多年來一直給予外企特殊待遇，在價格形成和準(zhǔn)入方面采用與國內(nèi)企業(yè)不同的標(biāo)準(zhǔn)，外資制藥企業(yè)可以依靠“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”而獲得獨占定價優(yōu)勢和控制權(quán);另一方面，過去我國的仿制藥由于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)偏低，在療效上無法與原研藥實現(xiàn)替換，原研藥在我國的“專利懸崖”效應(yīng)不明顯。隨著仿制藥一致性評價工作的開展以及后續(xù)“帶量采購”等政策的執(zhí)行，可以很好地改變這一局面。此外，由于仿制藥無需前期的研發(fā)和學(xué)術(shù)推廣成本，顯然更具價格優(yōu)勢。本研究中絕大多數(shù)仿制藥的MPR在2以下，少數(shù)幾個在2以上，最高的是阿莫西林克拉維酸鉀（MPR=3.87）。之前也有研究表明，阿莫西林克拉維酸鉀是仿制藥中價格較高的品種[24]。筆者認為，阿莫西林克拉維酸鉀雖屬上市時間較早的抗菌復(fù)方制劑，原研藥已經(jīng)退出了中國市場，但該藥作為治療社區(qū)獲得性肺炎與根治幽門螺桿菌方案中的首選品種，臨床需求依然較大，可能由此推高了價格。此外，頭孢他啶和靜脈用左氧氟沙星的MPR也較高（>2），頭孢他啶作為第三代頭孢菌素類藥物，由于具有較好的抗銅綠假單胞菌作用而被廣泛用于治療醫(yī)院獲得性肺炎;左氧氟沙星作為廣譜抗菌藥物，可以覆蓋不典型致病菌且兼有抗結(jié)核作用，醫(yī)療機構(gòu)用量一直很大。由此可見，臨床需求量可能是影響藥價水平的一個不可忽視的因素。值得注意的是，在我國山西省的抗菌藥物調(diào)查中，28種仿制藥的價格平均僅為國際參考價格的75%[25]。而本研究中仿制藥整體價格略高，這表明不同地域也是影響藥價水平的重要因素。

3.3 可負擔(dān)性

原研抗菌藥物的可負擔(dān)性中位數(shù)為8.68，遠高于本地人群的日收入;而仿制抗菌藥物的可負擔(dān)性中位數(shù)為0.52，低于本地人群的日收入。原研藥由于價格高直接導(dǎo)致了可負擔(dān)性差。發(fā)揮政策調(diào)控作用，降低原研藥，特別是已過專利期原研藥的價格勢在必行。仿制藥中除了靜脈用阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦和頭孢他啶等個別品種，其余藥物的可負擔(dān)性均較高，結(jié)合表3中頭孢他啶的單位價格是國際參考價格的2倍以上，表明靜脈用阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦在本地區(qū)的負擔(dān)性較低不能完全是由高價導(dǎo)致的。綜合表3和表4可以認為，仿制藥頭孢他啶是由于價格高導(dǎo)致了可負擔(dān)性差。在所有的被調(diào)查藥物中僅有頭孢他啶的仿制藥和原研藥價格最接近（僅相差1.11倍）。一方面，這可能就是由頭孢他啶仿制藥的高采購價造成的，前文分析頭孢他啶是治療醫(yī)院獲得性肺炎的主要藥物，屬于療效確切、用量大的品種，臨床需求是推高藥品價格的重要因素;另一方面，不能排除是本次調(diào)查所選擇樣本的局限性導(dǎo)致的，如有可能還需擴大樣本來源開展進一步的研究。在此次調(diào)查研究中，本地區(qū)人群的最低收入標(biāo)準(zhǔn)（日均67.33元）在國內(nèi)約處于平均水平之上，理論上對于藥品價格的承受能力應(yīng)該更高。我國地緣遼闊，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的可負擔(dān)性可能更低，由此可見在制訂藥品政策時必須充分考慮地域因素。

3.4 意見與建議

綜上所述，筆者認為本地區(qū)基本藥物目錄中抗菌藥物的可及性還有進一步提升的空間。在當(dāng)前仿制藥，特別是注射劑還無法完全在療效上替代原研藥的階段，盡可能保證原研藥的可及性有利于滿足醫(yī)療需求。此外，增加基本藥物目錄品種更替的頻率，以適應(yīng)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的變化也很重要?；诖?，筆者提出如下建議：（1）重視醫(yī)療機構(gòu)的實際醫(yī)療需求。例如2014年江蘇省出臺了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》，該政策制定的目的是希望醫(yī)院，特別是公立醫(yī)院盡可能多地貯備和使用基本藥物目錄內(nèi)的藥物，包括抗菌藥物。但從全國范圍看，基本藥物政策的執(zhí)行效果一直不理想，尤其是在三級甲等醫(yī)院中[26-27]。這有可能是因為三級甲等醫(yī)院以收治急重癥患者為主，確實存在基本藥物品種無法滿足臨床需求的情況。2018年基本藥物目錄調(diào)整后品種數(shù)量有所增加，此次調(diào)整應(yīng)該可以更好地滿足治療需求。當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的各領(lǐng)域發(fā)展迅速，更具療效優(yōu)勢的新藥不斷出現(xiàn)。基本藥物品種的功能是保證基本需求，這一點有異于醫(yī)保品種，但治療藥物的升級會帶來整體需求的改變。所以，價格低廉不應(yīng)成為基本藥物的主要遴選標(biāo)準(zhǔn)，藥物的臨床價值也同樣需被重視和突出，需求量大的品種也不能被邊緣化。此外，不同級別和類型的醫(yī)院用藥特征不一樣，建議在制訂藥品政策時除了考慮共性特征外，也要考慮不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)收治患者的個性特征，使藥品管理更合理化和精細化。（2）適當(dāng)保證原研藥的供給?；舅幬锸峭ㄓ妹贩N，僅指定劑型和規(guī)格，并不指定生產(chǎn)廠家。原研藥較高的價格很大程度影響了其使用，這是仿制藥彌補供應(yīng)不足的時機。但當(dāng)前仿制藥一致性評價工作尚未完成，大量仿制藥無法與原研藥實現(xiàn)完全替換，此時原研藥在療效方面具有不可替代性。有報道認為，原研藥的臨床療效顯著優(yōu)于仿制藥[28-29]。雖然基本藥物中相當(dāng)部分品種的原研藥基本已經(jīng)在臨床中消失，但建議在通過一致性評價的仿制藥品種上市前，如果有原研藥供應(yīng)的應(yīng)及時供應(yīng)以保證其可獲得性。原研藥價格高，因此價格是選用仿制藥的主要原因，但筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在面對危重癥患者時仍然更傾向于使用原研藥。由此可見，仿制藥低廉的價格無法完全抵消原研藥在療效上的優(yōu)勢。如果能進一步通過價格談判和集中采購等模式將原研藥的價格控制在可負擔(dān)的范圍內(nèi)，與本土的優(yōu)質(zhì)仿制藥形成良性競爭局面，無疑可以更好地滿足醫(yī)療需求，提高臨床治療的效果。

3.5 本研究的局限性

本研究從基本藥物目錄中抗菌藥物的可獲得性、藥價水平和可負擔(dān)性等3個維度對不同來源的品種進行了詳細調(diào)查和解析。但藥物的使用是一個從政策制定到實施，經(jīng)過多方數(shù)次博弈，嚴重受到執(zhí)行環(huán)境和個體選擇影響的復(fù)雜過程。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，醫(yī)院配備抗菌藥物的數(shù)量和品種是有限的，三級醫(yī)院要求抗菌藥物不超過50種，二級醫(yī)院則不超過35種。所以各家醫(yī)院會根據(jù)自身醫(yī)療特點和細菌敏感性、耐藥性等特點確定本院抗菌藥物目錄，這會使調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生一定偏差。另外，本研究僅從藥物角度進行了研究，沒有對不同患者群進行細分，也未就醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付對藥物可及性的影響進行深入探討。本研究存在一定的不足和局限性，還需要更多的數(shù)據(jù)和方法，進行更加全面細致的研究。

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（收稿日期：2019-12-10 修回日期：2020-03-06）

（編輯：劉明偉）