徐尚峰

【摘要】隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)療資源的豐富，醫(yī)療設(shè)備的增多及服務(wù)項(xiàng)目的增加，醫(yī)療活動(dòng)中所需要進(jìn)行的信息管理活動(dòng)越來越多。為迎合時(shí)代發(fā)展的需要，我國對(duì)于醫(yī)療制度進(jìn)行改革，對(duì)相關(guān)醫(yī)院檔案管理工作也有了新的要求，需要對(duì)當(dāng)前管理工作進(jìn)行改進(jìn)完善，以滿足新時(shí)代背景下醫(yī)院檔案管理的完善需要，本文即圍繞當(dāng)前醫(yī)院檔案管理活動(dòng)中存在的一些問題及相關(guān)改進(jìn)措施進(jìn)行探討，以醫(yī)院檔案管理的重要性為切入點(diǎn)，進(jìn)行如下綜述。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改;現(xiàn)狀分析;改進(jìn)辦法;醫(yī)院檔案管理;綜述

臨床診療活動(dòng)中為患者建立個(gè)人病例檔案是醫(yī)療服務(wù)中不可忽視的一環(huán)，一份有效的病理檔案可幫助臨床醫(yī)師了解患者既往疾病史、現(xiàn)病史、接受治療的經(jīng)過等多方面信息，即利于長期病情管理，也有利于減少院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員工作任務(wù)量。除患者個(gè)人病理檔案外，院內(nèi)各醫(yī)療活動(dòng)開展所形成的檔案也是醫(yī)院檔案的重要組成，是管理者落實(shí)管理時(shí)對(duì)之前管理工作進(jìn)行總結(jié)分析的依據(jù)。鑒于檔案管理工作在醫(yī)院內(nèi)部管理活動(dòng)中的地位及作用越來越明顯，如何完成有效的檔案管理成為當(dāng)前新醫(yī)改過程中必須重視的一環(huán)。就我國管理現(xiàn)狀而言，各地大小不同的醫(yī)院都對(duì)檔案管理工作進(jìn)行了明確規(guī)定及嚴(yán)格要求，但實(shí)際落實(shí)過程中依然存在多種問題，導(dǎo)致檔案管理松散，信息收集、整理等效率低下，致使檔案管理整體應(yīng)用效果不佳，難以滿足當(dāng)前新醫(yī)改的時(shí)代要求。臨床診療活動(dòng)中大量不完善病例檔案、無效病例檔案的存在，即加重了醫(yī)師的檔案閱讀量，也為患者的就診便利性產(chǎn)生了不利影響。鑒于此，完善醫(yī)院檔案管理工作，提高檔案管理質(zhì)量是提升醫(yī)療服務(wù)水平、保障醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展不可忽視的問題。本文結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)建議，詳情如下。

一、醫(yī)院管理活動(dòng)中檔案管理的重要性

醫(yī)院檔案資料包含了一所醫(yī)院所開展的全部有關(guān)醫(yī)療及醫(yī)院建設(shè)過程所產(chǎn)生的文字、圖像、影像等資料信息，醫(yī)院檔案資料可視為既往醫(yī)院的發(fā)展史、診療史，也可視為現(xiàn)在診療活動(dòng)中主要醫(yī)療信息的載體。新醫(yī)改全面推行后既往傳統(tǒng)檔案管理措施已不再適用于當(dāng)前檔案管理的需要，只有對(duì)檔案資料管理措施進(jìn)一步優(yōu)化完善才能滿足新時(shí)代醫(yī)療管理活動(dòng)的需要。首先，做好醫(yī)院檔案管理可直接提高醫(yī)院的整體管理水平，利用月、季、年收入/支出的計(jì)算統(tǒng)計(jì)，能夠幫助管理者充分掌握醫(yī)院在不同時(shí)期的醫(yī)療開展情況、運(yùn)營情況，并根據(jù)觀察結(jié)果對(duì)當(dāng)前醫(yī)院管理活動(dòng)中存在的不足進(jìn)行改進(jìn)，并促進(jìn)院內(nèi)設(shè)備、技術(shù)的改進(jìn)，藥房管理活動(dòng)的完善。其次，可幫助醫(yī)院完成文化建設(shè)，在醫(yī)院檔案資料內(nèi)包含有許多工作人員既往所獲榮譽(yù)、醫(yī)院的科研成果等，此類資料可為醫(yī)院塑造自身的醫(yī)院文化，利于提高在崗人員的自豪感、成就感，提高其工作積極性同時(shí)，增強(qiáng)院內(nèi)凝聚力。此外，還可在醫(yī)院科研工作中起到一定促進(jìn)作用，當(dāng)院內(nèi)開展科研工作時(shí)，相關(guān)工作人員能夠更方便地獲取所需信息，間接刺激院內(nèi)科研建設(shè)的發(fā)展。除此三點(diǎn)以外，提供有效病例資料也可幫助臨床醫(yī)師了解患者既往病史、既往診療經(jīng)過，以便對(duì)現(xiàn)有疾病進(jìn)行更合理的判斷，對(duì)于臨床治療的開展也有一定指導(dǎo)作用，在一定程度上落實(shí)好醫(yī)院檔案管理工作也可提高醫(yī)院診療效率，為臨床病患提供更優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。

二、目前醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀

（一）檔案管理意識(shí)薄弱。院內(nèi)負(fù)責(zé)進(jìn)行檔案管理的工作人員普遍存在管理意識(shí)不強(qiáng)問題，醫(yī)院管理活動(dòng)的重點(diǎn)主要集中在具體的診療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)、醫(yī)療設(shè)備更換等方面，從上層領(lǐng)導(dǎo)到具體負(fù)責(zé)進(jìn)行檔案管理的工作人員在檔案管理上認(rèn)識(shí)不足，甚至認(rèn)為檔案管理只需要應(yīng)付了事，實(shí)際管理價(jià)值不高等錯(cuò)誤認(rèn)知。此外，部分醫(yī)院僅僅將檔案管理停留在“管理”層面上，未充分應(yīng)用醫(yī)院檔案的價(jià)值，導(dǎo)致檔案資源未充分發(fā)揮其存在價(jià)值，成為現(xiàn)代醫(yī)院管理中一種象征性的管理行為，而管理目的未被充分認(rèn)識(shí)。

（二）檔案管理工作人員專業(yè)能力不足。鑒于醫(yī)院檔案資料種類多、資料復(fù)雜，要求相關(guān)管理人員在落實(shí)管理工作時(shí)必須掌握全面的專業(yè)技能及工作素養(yǎng)，而當(dāng)前管理活動(dòng)中，極少有醫(yī)院責(zé)成專人負(fù)責(zé)醫(yī)院檔案管理，即便有相應(yīng)檔案管理制度及職位，安排上崗的工作人員也沒有接受過正規(guī)培訓(xùn)，其管理能力普遍不理想，資料收集、整理、分類等工作往往難以有效落實(shí)。此外，工作人員個(gè)人責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，未充分意識(shí)到檔案管理的重要性，管理活動(dòng)中還存在檔案缺失、損壞等現(xiàn)象。

（三）相關(guān)制度不健全。當(dāng)前醫(yī)院的檔案資料可以兩類進(jìn)行劃分;一類為綜合性檔案資料，主要包含有院內(nèi)財(cái)務(wù)、人事等資料;另一類為醫(yī)院各部門負(fù)責(zé)管理的檔案，包括各科室收治患者的臨床病例資料、各個(gè)科室設(shè)備維修管理及購置記錄等等。分散管理的檔案管理方法并不利于院內(nèi)醫(yī)療信息的統(tǒng)一整合，也對(duì)管理效率有一定影響，即增加了無效管理成本，也對(duì)檔案資料的質(zhì)量產(chǎn)生了一定影響，此外，對(duì)于院內(nèi)主要科研成果的安全性也有一定影響。

（四）相對(duì)滯后的信息化管理建設(shè)?，F(xiàn)代信息化建設(shè)工作中，醫(yī)院檔案管理的信息化進(jìn)度整體較為緩慢，雖然計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為醫(yī)院檔案管理提供了信息化管理?xiàng)l件，但許多醫(yī)院在其建設(shè)活動(dòng)中依然更重視醫(yī)療設(shè)備的更新、新藥物的引入等，導(dǎo)致信息化管理建設(shè)整體相對(duì)滯后，而醫(yī)院檔案信息化程度較低，又進(jìn)一步造成檔案資料共享率較低，利用效果不明顯，大量有價(jià)值資料被堆砌在檔案室，直至被清理銷毀也未在醫(yī)院診療中活動(dòng)得以應(yīng)用。在已初步完成信息化管理的部分醫(yī)院，其醫(yī)院系統(tǒng)安全性不高，易受惡意攻擊，容易導(dǎo)致院內(nèi)重要信息外泄，對(duì)于醫(yī)院及就醫(yī)者雙方信息安全性影響較大，此外，由于院內(nèi)檔案管理制度不完善，還存在一臺(tái)電腦多人使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致因人為因素造成的信息泄露風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)院檔案管理存在問題的改進(jìn)建議

（一）從上到下增強(qiáng)醫(yī)院檔案管理意識(shí)及重要性認(rèn)識(shí)。提高醫(yī)院檔案管理質(zhì)量必須先從檔案管理意識(shí)著手，要求院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)人率先做出表率，積極學(xué)習(xí)接受先進(jìn)的醫(yī)院檔案管理知識(shí)及管理理念，改變自身既往固有觀念，提高對(duì)檔案管理的重要性認(rèn)識(shí)。由院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)人組織培訓(xùn)，對(duì)全院上下進(jìn)行檔案管理知識(shí)講解，從檔案管理的基本含義、定義、作用、在醫(yī)院管理活動(dòng)中具有的重要作用等，幫助全院工作人員深入了解檔案管理，重視檔案管理。此外，在院內(nèi)積極宣傳檔案管理的重要性，要求各科室、各部門在今后檔案管理工作中充分重視檔案管理的質(zhì)量、效率及使用。幫助具體落實(shí)檔案管理的工作人員養(yǎng)成良好的檔案管理意識(shí)，讓其充分意識(shí)到檔案管理工作所具有重要性及專業(yè)性，在日常管理工作中注重自我管理技能的提升及工作素養(yǎng)的提高。院內(nèi)管理活動(dòng)中，還需充分提高檔案管理工作人員的薪資待遇，從院內(nèi)文化到院內(nèi)制度，均讓檔案管理正式納入醫(yī)院管理體系中。

（二）增加院內(nèi)檔案管理的預(yù)計(jì)資金投入額。既往管理活動(dòng)中，醫(yī)院大部分資金用于醫(yī)院設(shè)備更新、技術(shù)引進(jìn)上，醫(yī)院檔案管理專項(xiàng)資金極少甚至于無，院內(nèi)也無相應(yīng)職位及福利制度，造成檔案管理始終被視為不重要的工作。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理質(zhì)量的提升及檔案資源的開發(fā)利用，要求醫(yī)院必須劃撥專門用于檔案管理的費(fèi)用，并完善相關(guān)工作者福利待遇體系，以刺激相關(guān)工作人員的工作積極性。為醫(yī)院檔案管理建立專用房間。當(dāng)前醫(yī)院檔案管理活動(dòng)中檔案室較小，限制了檔案儲(chǔ)存量，而檔案室內(nèi)缺乏保存檔案的檔案柜等基本設(shè)施導(dǎo)致部分檔案被胡亂堆砌，需要調(diào)用時(shí)往往耗費(fèi)大量時(shí)間找尋，直接影響醫(yī)院工作效率。要求進(jìn)行檔案管理的相關(guān)工作人員必須嚴(yán)格按照檔案管理?xiàng)l例，購置各類軟硬件設(shè)備，在電子檔案管理中，增設(shè)防火墻預(yù)算，強(qiáng)化院內(nèi)系統(tǒng)安全性，避免黑客攻擊導(dǎo)致將信息泄露，影響院內(nèi)檔案信息的安全性。增加檔案管理工作人員進(jìn)修深造的支持預(yù)算，由醫(yī)院支付管理工作人員的深造費(fèi)用，幫助其學(xué)習(xí)先進(jìn)的檔案管理技術(shù)，進(jìn)一步掌握現(xiàn)代信息化管理技術(shù)。

（三）新人才吸引及在崗工作人員的培訓(xùn)。通過上述資金投入及福利體系的完善激勵(lì)院外相關(guān)管理人才入院，通過以舊帶新的方式幫助新入院工作人員熟悉掌握院內(nèi)檔案管理日常工作，在醫(yī)院檔案管理中發(fā)揮個(gè)人專業(yè)知識(shí)，完成院內(nèi)檔案管理質(zhì)量的提升。針對(duì)在崗工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并通過考核的方式對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考評(píng)，通過淘汰機(jī)制裁撤部分管理工作積極性不高、自我提升意識(shí)不強(qiáng)的工作人員，為醫(yī)院新人才的引入提供空間。培訓(xùn)活動(dòng)當(dāng)圍繞醫(yī)院檔案管理的具體方法、檔案的再利用等，幫助部分在崗且有意愿自我提升的工作人員提高管理能力，以滿足新醫(yī)改要求下醫(yī)院檔案管理工作需要，培訓(xùn)時(shí)要求檔案管理工作人員必須熟讀《檔案法》，明確醫(yī)院檔案管理的特殊性質(zhì)及在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中具有的特殊作用，養(yǎng)成個(gè)人的管理技能。既往檔案管理工作中工作人員因?yàn)楣ぷ魅蝿?wù)大、工作內(nèi)容繁瑣容易產(chǎn)生焦躁不耐煩情緒，通過組織培訓(xùn)的方式提高管理人員工作耐心，讓其能夠在管理活動(dòng)中靜下心來將每一個(gè)管理環(huán)節(jié)做到最好。重視檔案管理方面科研投入，使在崗工作人員積極投入到有關(guān)科研工作中，為醫(yī)院檔案管理的完善及進(jìn)步提供有利條件。

（四）完善醫(yī)院檔案管理制度。對(duì)當(dāng)前醫(yī)院檔案管理制度進(jìn)一步完善，要求每個(gè)月各科室單獨(dú)負(fù)責(zé)的醫(yī)院檔案資料必須進(jìn)行一次匯總，并由專人對(duì)所有資料進(jìn)行分類管理。具體落實(shí)過程中要求檔案科對(duì)已有檔案資料進(jìn)行統(tǒng)一整理，根據(jù)院內(nèi)檔案管理分類進(jìn)行詳細(xì)分類后按照年份、月份等收入檔案柜。不過在此過程中，檔案科的工作人員必須對(duì)各科室檔案匯總工作進(jìn)行監(jiān)督，保障檔案的真實(shí)性、有效性，比如在患者病例檔案管理中，一名患者的多科室檔案或多次診療的檔案記錄當(dāng)進(jìn)行整合，剔除部分無效、重復(fù)信息，合并至一個(gè)檔案中，這樣即減少檔案資料儲(chǔ)存量，也為后續(xù)臨床醫(yī)師查閱患者檔案資料時(shí)提供了便利性。而在部分已經(jīng)死亡的患者檔案資料管理中，當(dāng)盡可能簡化患者治療、診斷經(jīng)過，記錄其基本病死信息即可，防止無臨床診療價(jià)值的病例檔案長期占用管理資源。在檔案管理中，若出現(xiàn)檔案信息不全，檔案內(nèi)容不詳問題，當(dāng)及時(shí)處理，同各科室取得聯(lián)系，完善檔案信息。此外，加強(qiáng)各科室與檔案科之間的交流及合作，確立等級(jí)分明且有效的管理體系，全面提高檔案管理效率。除每月進(jìn)行檔案匯總整理外，每季度、每年也需要進(jìn)行一次檔案匯總管理，無論電子檔案或紙質(zhì)檔案，以年為單位，每年進(jìn)行1次大匯總，并對(duì)既往檔案資料進(jìn)行清理，清理時(shí)注意留下一定具有科研意義的檔案資料，并以專柜收納，便于醫(yī)院開展科研工作時(shí)可隨時(shí)調(diào)用，一方面節(jié)省了檔案資料管理工作的工作量，另一方面提高了檔案資料的質(zhì)量。在紙質(zhì)檔案管理工作中，必須嚴(yán)格按照相關(guān)管理方法，防治蟲害、鼠害、潮濕可能對(duì)檔案資料損壞，避免檔案丟失。檔案科管理人員必須每月查看一次檔案室資料是否完整，檢查檔案室有無潮濕，有無蟲、鼠、蟻活動(dòng)跡象，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理。

（五）提高醫(yī)院檔案信息化管理水平。從計(jì)算機(jī)出現(xiàn)到普及應(yīng)用可預(yù)計(jì)將來各類資料管理均會(huì)采用信息化管理模式，雖然當(dāng)前醫(yī)院也在積極開展信息化管理建設(shè)，但醫(yī)院信息系統(tǒng)的不完善限制了醫(yī)院檔案信息化管理的發(fā)展。在提高醫(yī)院檔案信息化管理時(shí)應(yīng)當(dāng)從軟件、硬件設(shè)施建設(shè)著手，首先需購置足夠的計(jì)算機(jī)，并專門用于各科室醫(yī)院檔案的管理工作，要求各科室與檔案科建立聯(lián)系，各科室檔案資料共享至檔案科，由檔案科負(fù)責(zé)日常監(jiān)督指導(dǎo)，只有當(dāng)檔案科確認(rèn)各科室資料無誤后才可將各科室檔案資料錄入醫(yī)院系統(tǒng)，錄入時(shí)檔案科管理人員必須詳細(xì)分類整理，避免信息雜亂，保障錄入信息的高質(zhì)量。在具體分類時(shí)可在按照科室的不同進(jìn)行分類儲(chǔ)存，具體分類時(shí)以文字、圖表、影像等再進(jìn)一步區(qū)分，完成電子檔案建立后還需進(jìn)行數(shù)字化管理，以充分實(shí)現(xiàn)電子檔案的全院共享，充分發(fā)揮電子檔案的價(jià)值，此外，即便已經(jīng)建立了電子檔案，原始檔案也需要妥善保管。在電子檔案安全性方面，除增設(shè)防火墻外，要求專人負(fù)責(zé)檔案整理、錄入，嚴(yán)格執(zhí)行電腦專用，非檔案管理人員不得使用檔案科電腦，避免人為因素造成的醫(yī)院檔案資料泄露。

（六）創(chuàng)新醫(yī)院檔案用途。檔案服務(wù)工作的好壞直接影響到檔案工作效能的發(fā)揮，且院內(nèi)全體工作人員檔案管理意識(shí)有一定影響。檔案服務(wù)工作需從檔案利用及檔案業(yè)務(wù)兩方面入手，檔案利用方面，高檔案利用率是賦予整個(gè)醫(yī)院檔案管理活動(dòng)價(jià)值及意義的關(guān)鍵。為此需要深度發(fā)掘檔案信息資源，對(duì)當(dāng)前醫(yī)院對(duì)檔案信息需求量的增加，逐漸促使檔案資源從職能科室向臨床一線延伸，從紙質(zhì)文書向多類型、多載體轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)院檔案管理活動(dòng)中必須重視提高醫(yī)院檔案的利用率，增加檔案使用的鮮活度。此外，方案管理工作中必須找準(zhǔn)檔案服務(wù)切入點(diǎn)，加強(qiáng)檔案服務(wù)所具有預(yù)見性、前瞻性、有效性等，將檔案服務(wù)的質(zhì)量、深度、廣度進(jìn)一步提升，促使醫(yī)院檔案資料利用率提高，充分發(fā)揮社會(huì)效益。

（七）升級(jí)院內(nèi)檔案系統(tǒng)。醫(yī)院檔案檔案管理系統(tǒng)落后為醫(yī)院檔案利用率不高的主要原因之一，要求在檔案管理活動(dòng)中對(duì)管理系統(tǒng)進(jìn)行科技化、信息化、技術(shù)化，充分發(fā)揮信息化檔案管理系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢。對(duì)系統(tǒng)功能進(jìn)一步完善，在電子檔案建立前對(duì)患者需求進(jìn)行深入了解，獲取更多相關(guān)信息，并根據(jù)病患需求進(jìn)行電子檔案建立。確保檔案信息的實(shí)時(shí)性，醫(yī)院電子檔案需每月進(jìn)行審核，及時(shí)更新，以保障整個(gè)檔案系統(tǒng)提供的檔案資料的實(shí)時(shí)性。

四、結(jié)語

我國醫(yī)療行業(yè)較國外起步更晚，醫(yī)療事業(yè)仍處于建設(shè)階段，當(dāng)前醫(yī)院管理活動(dòng)中醫(yī)院檔案資料管理作為不可忽視重要一環(huán)，其在醫(yī)院管理中具有特殊意義，而既往管理中存在認(rèn)識(shí)不足、人才匱乏、管理制度不完善、信息化建設(shè)相對(duì)滯后等問題，此類限制因素嚴(yán)重影響了醫(yī)院檔案管理質(zhì)量提高及醫(yī)院檔案資料的再利用，從醫(yī)院發(fā)展角度觀察，對(duì)于臨床診療服務(wù)開展的效率、質(zhì)量等也有一定間接影響，對(duì)此新醫(yī)改提出后要求各地醫(yī)院進(jìn)一步完善檔案管理工作，本文針對(duì)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀提出了增加資金、注重人才培訓(xùn)、完善管理制度等相關(guān)改進(jìn)措施7條，期望可為當(dāng)前醫(yī)院檔案管理工作提供一定指導(dǎo)意見，促進(jìn)新醫(yī)改背景下各院盡快完成檔案管理建設(shè)，為臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高奠定基礎(chǔ)。

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