岳英

[摘要] 目的 總結(jié)1例糖皮質(zhì)激素治療COPD合并2型糖尿病患者的護(hù)理體會(huì)。 方法 通過(guò)藥物指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、皮膚護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果 患者血糖控制良好，病情好轉(zhuǎn)出院。 結(jié)論 糖皮質(zhì)激素會(huì)引起血糖波動(dòng)，只要醫(yī)護(hù)人員注意監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整降糖方案以及綜合護(hù)理干預(yù)，患者病情是能得到有效控制并好轉(zhuǎn)出院的。

[關(guān)鍵詞]? 糖皮質(zhì)激素;糖尿病;血糖;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）03（b）-0090-02

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和肺氣腫[1]。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。糖皮質(zhì)激素為首選治療COPD的方案， 可控制慢性炎癥， 減少癥狀及氣道高反應(yīng)[2]。但在COPD合并糖尿病患者中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易增高血糖水平和導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥，二者互相影響，互為惡化因素。因此，分析糖皮質(zhì)激素與血糖的相關(guān)性對(duì)治療方案的制定有非常重要的意義。現(xiàn)將該科收治的1例糖皮質(zhì)激素治療COPD合并2型糖尿病患者血糖異常的護(hù)理體會(huì)，報(bào)道如下。

1? 病史摘要

患者男性，52歲，患者因"發(fā)現(xiàn)血糖升高6+年，頭暈、乏力3 d"于2019年06月28日門診入院。入院前6+年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、消瘦（體重下降約5斤），被診斷為"2型糖尿病"，予以口服"米格列醇50 mg bid、格列美脲2 mg bid"控制血糖至今，血糖控制情況不詳，未予以監(jiān)測(cè)。病程中逐漸出現(xiàn)視力下降，偶有便秘、肢端麻木，伴間斷雙下肢水腫，伴泡沫尿、夜尿增多。入院前3天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力，伴口干、惡心，故為求進(jìn)一步調(diào)整治療方案于我科就診，門診收入病房。

既往史：糖尿病、肺氣腫、前列腺增生、雙眼白內(nèi)障術(shù)后。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓106/54 mmHg，入院時(shí)隨機(jī)血糖25.6 mmol/L，床旁血酮0.8 mmol/L。診斷：2型糖尿病;慢性阻塞性肺疾?。↖V級(jí)）急性加重伴下呼吸道感染 ;II型呼吸衰竭;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;雙眼白內(nèi)障術(shù)后。

該次住院期間主要實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)： 糖化血紅蛋白組合測(cè)定：HbA1C 11.10 %↑，急查腎功：GLU 8.58 mmol/L↑、UA 446.0 umol/L↑、電解質(zhì)：K 3.39 mmol/L↓。患自行將右手第一指間關(guān)節(jié)痛風(fēng)石擠出，現(xiàn)右手第一指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，皮溫升高，右手DR提示：右手無(wú)名指第2節(jié)指骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)似示欠規(guī)則。肺功能示：FEV114.9%，F(xiàn)EV1/FVC21.27%。胸部CT提示：慢支炎、肺氣腫改變，肺大泡形成。右肺上葉后段、雙肺下葉基底段少許結(jié)節(jié)及條片影。

2? 主要治療經(jīng)過(guò)

2.1? 藥物治療

入院予以降血糖、抗感染、抗炎、吸氧、平喘、祛痰、降尿酸、止痛等對(duì)癥治療，住院期間藥物治療方案，見(jiàn)表1;治療中后期患者血糖波動(dòng)情況，見(jiàn)圖1。

入院第1～10天，患者使用諾和靈R三餐前30 min皮下注射及諾和靈N睡前皮下注射控制血糖，空腹血糖控制在4～6 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7～13 mmol/L。血糖控制平穩(wěn)后，降糖方案更改為米格列醇50 mg，早餐及午餐時(shí)服用加用二甲雙胍0.5 g bid控制血糖?；颊哂谌朐旱?3天，患者因氣緊癥狀明顯，加用甲強(qiáng)龍 40 mg bid ivgtt抗炎、平喘治療?；颊呖崭寡菫?-15 mmol/L，餐后2 h血糖在7～28 mmol/L之間，較平日均顯著升高。分析原因可能由于使用甲強(qiáng)龍致血糖升高，告知患者氣緊癥狀好轉(zhuǎn)后藥物減量可能血糖值會(huì)恢復(fù)平日水平，緩解了患者的緊張情緒。由于治療需要，未停用甲強(qiáng)龍，患者加用胰島素劑量，并于晚上睡前加用地特胰島素維持基本胰島素水平。入院第16天，患者氣緊明顯好轉(zhuǎn)，已予以甲強(qiáng)龍減量為4mg bid口服;但患者血糖控制欠佳，調(diào)整降糖方案為：西格列汀50 mg qd口服及地特胰島素12 U睡前皮下注射控制血糖，密切監(jiān)測(cè)患者血糖情況。入院第18天起，患者癥狀好轉(zhuǎn)，改為甲潑尼龍片減量為4 mgqd口服，患者第19天空腹2.4 mmol/L，發(fā)生低血糖，予以口服50%葡萄糖注射液40 mL后復(fù)查血糖huifu 正常，再次調(diào)整降糖方案為地特胰島素6 U睡前皮下注射，停用西格列汀?；颊哐撬接兴陆担脸鲈簳r(shí)，患者空腹血糖為7～10 mmol/L，餐后2 h血糖在7.8～15.9 mmol/L之間。

2.2? 其他并發(fā)癥治療

住院期間患者出現(xiàn)右手、右膝疼痛，考慮痛風(fēng)發(fā)作，予以苯溴馬隆促尿酸排泄、小蘇打堿化尿液，期間自行將右手第一指痛風(fēng)石擠出，致右手紅腫熱痛，予以美洛昔康止痛，乳酸依沙丫啶濕敷對(duì)癥治療，指導(dǎo)患者抬高患肢。

2.3? 飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

為患者講解糖尿病飲食原則，并指導(dǎo)進(jìn)食低嘌呤飲食，應(yīng)避免進(jìn)食動(dòng)物菌類、肉湯、內(nèi)臟等高嘌呤食物，多飲水，促進(jìn)尿酸排泄。住院第15 d患者通風(fēng)緩解，指導(dǎo)患者適量運(yùn)動(dòng)。

2.4? 出院指導(dǎo)

患者出院后需要繼續(xù)短期服用小劑量甲潑尼龍片，出院指導(dǎo)患者用藥期間需密切監(jiān)護(hù)血糖變化情況，并告知正常使用胰島素方法?；颊叱鲈?周進(jìn)行回訪，患者出院第7 d已經(jīng)停服甲潑尼龍片，現(xiàn)血糖水平已基本恢復(fù)平日水平。

3? 分析與討論

患者既往糖尿病病史6年，住院前期使用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。住院中期使用甲強(qiáng)龍期間監(jiān)測(cè)血糖變化水平，血糖值較前明顯升高，最高晚餐后2 h血糖28.8 mmol/L，需要加用胰島素劑量方可維持平日水平，在糖皮質(zhì)激素減量后及時(shí)調(diào)整降糖方案，但仍然發(fā)生一次低血糖，這也是給予我們的臨床教訓(xùn)。糖皮質(zhì)激素是臨床上被廣泛使用的抗炎劑，常應(yīng)用于COPD患者治療[3]，糖皮質(zhì)激素作為經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素，在中效類糖皮質(zhì)激素制劑清晨1次/d給藥方式下 ，患者的血糖在餐后升高顯著，尤其是下午和睡前血糖難以控制，而空腹血糖最低，甚至正常[4]。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血糖變化，實(shí)時(shí)調(diào)整糖皮質(zhì)激素藥物的劑量。對(duì)于減少激素用藥時(shí)，保持原來(lái)劑量的降糖藥物會(huì)導(dǎo)致低血糖癥狀的產(chǎn)生，所以要考慮葡萄糖溶液口服進(jìn)行補(bǔ)充，并及時(shí)調(diào)整降糖方案[5]。

4? 總結(jié)與建議

通過(guò)以上病例分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者，更應(yīng)特別關(guān)注其激素使用劑量及降糖方案的對(duì)應(yīng)調(diào)整，同時(shí)關(guān)注平日飲食、運(yùn)動(dòng)情況、血糖普波動(dòng)及其他并發(fā)癥處理等方面，對(duì)于發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)較大的患者，科考慮是否為藥物引起的不良反應(yīng)，并及早告知主管醫(yī)生和患者，并密切注意其血糖變化情況。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 孔汴躲.不同劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥急性期COPD的療效評(píng)價(jià)[J].臨床研究，2018，26（11）：45-46.

[2]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，6（11）：603-606.

[3]? 張小芳，崔妙玲.吸入性糖皮質(zhì)激素在COPD應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2019，33（6）：1019-1022.

[4]? 陳貴言，趙婷，胡曉艷，等.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的糖尿病患者胰島素治療方案探討[J].中國(guó)糖尿病雜志，2017，25（5）：407-410.

[5]? 谷雅君.根據(jù)糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響分析臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)內(nèi)容[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（2）：161-162.

（收稿日期：2019-12-10）