王厚梅，陳琨，翁宇紅，李星宇

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 婦產(chǎn)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一組以排卵障礙為主的內(nèi)分泌紊亂癥候群，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、高雄激素血癥和超聲檢查卵巢呈多囊樣改變，臨床以枸櫞酸氯米芬(CC)促排卵治療為一線治療方案，但仍有15%～20%患者無(wú)排卵[1]，則稱(chēng)為CC抵抗PCOS，對(duì)于該類(lèi)患者有促性腺激素、腹腔鏡卵巢鉆孔術(shù)(LOD)和芳香化酶抑制劑治療可選。手術(shù)是CC抵抗PCOS的重要治療方法之一。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)已被證明能改變卵巢排卵情況增加受孕機(jī)會(huì)，患者總收益時(shí)間長(zhǎng)達(dá)9年[2-3]，但卵巢打孔的數(shù)目一直是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。選取2016-2018年腹腔鏡手術(shù)治療的CC抵抗PCOS患者64例，其中32例(實(shí)驗(yàn)組)雙側(cè)卵巢打孔、每側(cè)30～40個(gè)，另外32例(對(duì)照組)按傳統(tǒng)方法雙側(cè)卵巢打孔、每側(cè)4～10個(gè)，探討打孔數(shù)目對(duì)PCOS療效的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016-2018年收治CC抵抗PCOS合并不孕癥患者64例，PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2003年鹿特丹定義：稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素血癥表現(xiàn)或生化指標(biāo)、超聲檢查顯示多囊卵巢樣改變，滿(mǎn)足以上任意2條，并排除其他引起高雄激素血癥的疾病即可診斷。所有病例均行規(guī)范CC治療，自每個(gè)月經(jīng)周期或黃體酮撤退性出血第5天起每日服用CC 100 mg、連續(xù)5 d、連服3個(gè)周期，其中最后一個(gè)周期服用CC 100 mg、連續(xù)5 d，均排卵無(wú)效；配偶精液檢查無(wú)少精、弱精、無(wú)精及精子畸形等情況；并排除并排除生殖器畸形、輸卵管梗阻及免疫引起的不孕。入組患者均無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2 分組

所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，均于月經(jīng)或撤退性出血干凈后3～7 d,全身麻醉下常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下多囊卵巢的典型特征為包膜增厚呈瓷白色，體積增大，表面不平。無(wú)損鉗鉗夾卵巢固有韌帶固定卵巢，雙極電針(電流4 mA、頻率50 Hz、電壓220 V)快速垂直卵巢表面進(jìn)針，孔深3～4 mm、直徑2 mm、電凝2 s，打孔部位盡量避開(kāi)卵巢與輸卵管間的卵巢面和血管區(qū)。根據(jù)卵巢體積，實(shí)驗(yàn)組單側(cè)卵巢打孔30～40個(gè)，雙側(cè)總計(jì)60～80個(gè)；對(duì)照組單側(cè)卵巢打孔4～10個(gè)，孔深8 mm、直徑2 mm、電凝4 s，雙側(cè)總計(jì)8～20個(gè)。術(shù)中美蘭輸卵管通液雙側(cè)均通暢，術(shù)后用0.9%生理鹽水沖洗盆腔，將所有小血塊及殘留在卵巢上的壞死組織沖洗吸盡。術(shù)后盆腔注入低分子右旋糖酐200 mL預(yù)防術(shù)后卵巢局部粘連及卵巢萎縮。

1.3 觀察方法

1.3.1血清黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)及睪酮(T)檢測(cè) 術(shù)前月經(jīng)或黃體酮撤退性出血第2天抽血查L(zhǎng)H、FSH、E2及T值，術(shù)后4～8周靜脈采血查FSH、LH、E2及T值。如果月經(jīng)恢復(fù), 月經(jīng)第2～4天采靜脈血。如果無(wú)月經(jīng)恢復(fù)超聲顯示無(wú)>10 mm卵泡時(shí)采血。

1.3.2計(jì)算自發(fā)排卵率和自然妊娠率 月經(jīng)周期第10天起陰道B超動(dòng)態(tài)觀察卵泡發(fā)育情況,排卵指標(biāo)為優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥20 mm, 隨后見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡消失、塌陷或體積縮小≥50% ,并見(jiàn)直腸子宮陷窩少量積液，停經(jīng)7周B超顯示宮內(nèi)孕囊并見(jiàn)卵黃囊則為臨床妊娠；術(shù)后半年仍無(wú)排卵者予以促排卵治療或其他輔助生殖手段，結(jié)果不計(jì)入排卵率和臨床妊娠率。自發(fā)排卵率為自發(fā)排卵例數(shù)與該組病例總數(shù)的比值，自然妊娠率為自然妊娠例數(shù)與該組病例總數(shù)的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組PCOS合并不孕癥患者的年齡、不孕年限、BMI及術(shù)前超聲卵巢體積等項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組PCOS合并不孕癥患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinic data between

2.2 血清FSH、LH、E2及T值

兩組PCOS合并不孕癥患者手術(shù)前后組內(nèi)比較，血清LH、T水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 血清FSH、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。見(jiàn)表2。

表2 兩組PCOS合并不孕癥患者手術(shù)前后血清FSH、LH、E2及T值比較Tab.2 Comparison of serum FSH,LH,E2 and T value before and after operation between two

注：(1)與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 自發(fā)排卵率和自然妊娠率

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后自發(fā)排卵率和自然妊娠率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組PCOS合并不孕癥患者自發(fā)排卵率和自然妊娠率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of ovulation rate and pregnancy rate between two groups[n(%)]

注：(1)與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

CC抵抗PCOS患者的二線治療是促性腺激素促排卵、手術(shù)或芳香化酶抑制劑。有研究表示來(lái)曲唑和LOD可能具有相同排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率等效果[4]。目前常用來(lái)曲唑治療CC耐藥PCOS患者，但對(duì)于不孕患者其安全性缺乏大樣本對(duì)照研究，其有增加胎兒先天畸形風(fēng)險(xiǎn)可能[5]。由于PCOS患者對(duì)促性腺激素敏感性高，使用促性腺激素誘發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)均高于其它患者。20世紀(jì)80年代以前卵巢楔形切除術(shù)(OWR)是治療PCOS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 但其對(duì)卵巢組織創(chuàng)傷大,易繼發(fā)卵巢早衰,且可能并發(fā)盆腔粘連。20世紀(jì)90年代后,腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD)逐漸用于PCOS 治療。很多文獻(xiàn)已證實(shí)LOD治療PCOS的安全性和有效性[6-8]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下增加卵巢打孔數(shù)目，CC抵抗PCOS患者血清LH和T值較對(duì)照組明顯降低，表明增加卵巢打孔數(shù)目對(duì)PCOS患者的治療是有效的。

在LOD治療過(guò)程中，卵巢打孔數(shù)目一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn),國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)不一,主要體現(xiàn)在打孔數(shù)對(duì)卵巢功能的影響。一項(xiàng)文獻(xiàn)分析提示，LOD術(shù)后患者血清中AHM值下降，但仍不確定手術(shù)損傷還是術(shù)前體內(nèi)高AHM水平的正常變化[9]。Amer等[10]認(rèn)為每側(cè)卵巢打3個(gè)孔是較佳的數(shù)量，打孔太多會(huì)造成卵巢過(guò)大的損傷，Adam[11]在比較單、雙側(cè)卵巢打孔術(shù)療效后也提倡單側(cè)卵巢電凝打孔4個(gè)。常青等[12]通過(guò)觀察120例PCOS合并不孕患者，提出單側(cè)卵巢打孔數(shù)10～12個(gè)，每側(cè)卵巢打孔能量應(yīng)低于1200 J，既能獲得較好的治療效果，又能保護(hù)卵巢功能。有研究表示使用雙極電器械，單側(cè)卵巢打孔數(shù)可增加到30個(gè)，可增加排卵率及妊娠率[13]。Naether 等[14]研究認(rèn)為打孔數(shù)目越多術(shù)后血漿雄激素水平越低，手術(shù)效果好，建議每側(cè)打孔大于40個(gè)。另有學(xué)者在超聲引導(dǎo)下行卵泡穿刺術(shù)，使用16G雙腔穿刺針，每側(cè)20～30個(gè)孔，穿透卵巢皮質(zhì)與間質(zhì)，取得與LOD同樣的誘導(dǎo)排卵的效果[15]。目前在國(guó)內(nèi)關(guān)于卵巢打孔數(shù)目的報(bào)道都維持在單側(cè)4～10個(gè),其中大部分報(bào)道未對(duì)其具體的能量做探討。Mohamed等[16]提出根據(jù)卵巢體積大小調(diào)整打孔數(shù)量，使其每側(cè)卵巢所獲得能量以625 J/10.8 cm3(60 J/m3)能得到較好治療效果。本研究是根據(jù)卵巢體積，探討卵巢打孔數(shù)目，模擬卵泡穿刺術(shù)，單側(cè)打孔數(shù)目增加至30～40個(gè)，使大量卵泡液外流，電凝深度3～4 mm，時(shí)間2 S，每側(cè)功率約60 J,且打孔淺可減少術(shù)中出血及術(shù)后粘連，每側(cè)卵巢所獲能量未超過(guò)建議值，能較好預(yù)防卵巢功能減退。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后血清激素值比較沒(méi)有顯著差異，這顯示打孔數(shù)目增多并不改善血清激素水平，對(duì)病情并無(wú)提高療效作用。實(shí)驗(yàn)組自發(fā)排卵率顯著高于對(duì)照組，自然妊娠率和對(duì)照組無(wú)顯著差異。卵巢打孔誘發(fā)排卵的機(jī)制可能是卵巢局部損傷，釋放大量含雄激素的卵泡液, 降低血清雄激素水平及外周組織等芳香化為雌酮的底物濃度,重建下丘腦和垂體的反饋機(jī)制[1],使黃體生成激素( LH )/卵泡刺激素( FSH )及排卵功能恢復(fù)正常；破壞卵巢皮質(zhì)和間質(zhì)，解除雄激素對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞的抑制作用,促進(jìn)卵泡正常發(fā)育；降低循環(huán)中抑制素水平,解除其對(duì)FSH的抑制,使LH /FSH下降[17]。本研究研究提示打孔數(shù)目越多可以增加卵巢自發(fā)排卵率，一是卵巢打孔數(shù)多，更有利于卵泡液的引流，降低局部雄激素水平恢復(fù)H-P-O軸功能，同時(shí)使卵巢張力減小,卵巢組織受壓減輕,從而改善了卵巢組織的血循環(huán),有利于卵泡正常發(fā)育[18]；二是PCOS患者卵巢包膜增厚是排卵障礙的一個(gè)因素，打孔數(shù)越多對(duì)卵巢包膜的破壞越大，減少了卵巢包膜的韌性，有利于卵巢皮質(zhì)的暴露，使術(shù)后正常發(fā)育的卵泡排出阻力減少。打孔數(shù)目多并沒(méi)有增加自然妊娠率，這可能與影響受精卵著床因素很多有關(guān)，PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性會(huì)發(fā)生改變，著床期子宮內(nèi)膜降鈣素(CT) mRNA的表達(dá)下降，接受胚囊的能力是降低的[19]。本研究曾對(duì)卵巢打孔術(shù)后排卵恢復(fù)正常但仍未受孕的患者在試孕6個(gè)周期后行子宮內(nèi)膜輕微吸刮術(shù)改變子宮內(nèi)膜容受性，結(jié)果當(dāng)月懷孕。對(duì)于CC抵抗PCOS患者，是否應(yīng)該在術(shù)后對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化治療還有待進(jìn)一步探討。另外還可能和本研究研究樣本量少有關(guān)，本研究擬擴(kuò)大樣本例數(shù)、增加隨訪時(shí)間，更進(jìn)一步探討打孔數(shù)目對(duì)PCOS的治療價(jià)值，對(duì)PCOS術(shù)后聯(lián)合治療做更深層次的研究。