陳曉紅，陳秀紅，陳向紅

(1.海南省干部療養(yǎng)院 & 海南省老年病醫(yī)院，海南 ?？?571100； 2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?571100)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰多及呼吸困難等癥狀，多發(fā)生于老年人群[1]。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，細(xì)菌、病毒及支原體感染是引發(fā)老年CAP的主要原因，對(duì)老年CAP治療，臨床診療指南推薦采用喹諾酮類藥物，但具體采用哪一種藥物目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。莫西沙星、左氧氟沙星均為喹諾酮類抗生素，抗菌譜較為類似，但隨著近年來(lái)臨床對(duì)左氧氟沙星的不當(dāng)使用，其細(xì)菌耐藥性呈上升趨勢(shì)[3]。莫西沙星是第4代喹諾酮類藥物，其第8位碳原子上引入的甲氧基能提高藥物與病原菌結(jié)合及穿透其細(xì)胞壁能力[4]。雖有學(xué)者采用莫西沙星對(duì)老年CAP患者進(jìn)行治療，也取得了一定的效果[5]，但具體機(jī)制尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1，sTREM-1)均參與了CAP的整個(gè)過(guò)程，因此它們的水平能在一定程度上反映患者病情的嚴(yán)重程度[6-8]。本次研究以42例老年CAP患者為對(duì)象、采用莫西沙星進(jìn)行治療，并以41例老年CAP患者作為對(duì)照、采用左氧氟沙星進(jìn)行治療，于治療第14天時(shí)觀察2組患者的肺功能及血清CRP、PCT、sTREM-1水平變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年6月收治的老年CAP患者83例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中西醫(yī)聯(lián)合治療社區(qū)獲得性肺炎專家共識(shí)(2014版)》[9]對(duì)CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及影像學(xué)檢測(cè)確診；(2)年齡≥65歲；(3)30 d內(nèi)未使用抗生素或激素類藥物治療；(4)患者知情并簽署知情同意書。排除對(duì)莫西沙星和(或)左氧氟沙星過(guò)敏患者，排除合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤、合并精神障礙或無(wú)法配合治療患者。將83例老年CAP患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組(n=42)及對(duì)照組(n=41)；觀察組，男27例、女15例，年齡(74.26±6.81)歲，病程(5.58±1.13)年；對(duì)照組，男24例、女17例，年齡(75.06±6.72)歲，病程(5.67±1.02)年；2組患者性別、病程及年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者入院后均行肝腎功能、血常規(guī)檢測(cè)，行CT及肺部X線檢查，并給予止咳、化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。同時(shí)，對(duì)照組患者采用左氧氟沙星治療，將0.4 g左氧氟沙星注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060337)溶解于250 mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，待癥狀及體征好轉(zhuǎn)后改為口服左氧氟沙星片[第一三共制藥(北京)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040091]，0.5 g/次、1次/d，共治療14 d；觀察組患者采用莫西沙星治療，首先采用莫西沙星注射液(南京優(yōu)科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130039)400 mg靜脈滴注，1次/d，滴注時(shí)間>90 min，待癥狀及體征好轉(zhuǎn)后改為口服莫西沙星片(拜耳醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150015)，0.4 g/次、1次/d，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療14 d時(shí)的治療效果，治療過(guò)程中肝腎功能異常、惡心、腹瀉及皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率；比較2組患者治療前及治療14 d時(shí)的肺功能指標(biāo)，用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值( FEV1/FVC)、呼氣峰值流速(PEF)、用力呼氣中期流速(MMEF75/25)、75%肺活量時(shí)的最大呼氣流速(MEF75)、50%肺活量時(shí)的最大呼氣流速(MEF50)、25%肺活量時(shí)的最大呼氣流速(MEF25)；檢測(cè)2組治療前后血清CRP、PCT、sTREM-1水平；比較2組患者的治療效果。(1)臨床療效參考文獻(xiàn)[10]：治愈為臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查均正常，顯效為病情有所好轉(zhuǎn)、但4項(xiàng)中有一項(xiàng)未恢復(fù)，有效為病情好轉(zhuǎn)、但4項(xiàng)中有2項(xiàng)及以上未恢復(fù)，無(wú)效為病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，計(jì)算臨床總有效率，臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/患者例數(shù)×100%(2)肺功能檢測(cè)采用肺功能儀(美國(guó)SensorMedics公司，Vmax22型)，計(jì)算實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比。(3)血清學(xué)指標(biāo)：治療前后抽取2組患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心5 min分離血清，采用ELISA法(試劑盒均來(lái)自于日本Shino-Test公司)檢測(cè)CRP、PCT、sTREM-1水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者臨床總有效率(97.62%)明顯高于對(duì)照組(86.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.034，P=0.045)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療14 d時(shí)的治療效果比較[n(%)]Tab.1 Comparison of therapeutic effect of 14 d between two groups [n(%)]

注：(1)與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 肺功能

治療前，2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF75/25、MEF75、MEF50、MEF25比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d時(shí)，2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF75/25、MEF75、MEF50、MEF25均較治療前明顯升高，觀察組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組患者肺功能比較Tab.2 Comparison of lung function between two groups before and after

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05;(2)與對(duì)照組治療14 d時(shí)比較，P<0.05。

2.3 血清CRP、PCT及sTREM-1水平

治療前，2組患者血清CRP、PCT及sTREM-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d時(shí)，觀察組患者血清CRP、PCT及sTREM-1水平均較治療前明顯降低，觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后2組患者血清CRP、PCT、sTREM-1水平比較Tab.3 Comparison of serum CRP, PCT and sTREM-1 levels between two groups before and after

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05;(2)與對(duì)照組治療14 d時(shí)比較，P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

治療過(guò)程中，2組均未出現(xiàn)肝腎功能異?；颊?，觀察組2例發(fā)生惡心、1例發(fā)生腹瀉、1例發(fā)生皮疹，對(duì)照組1例發(fā)生惡心、1例發(fā)生腹瀉、1例發(fā)生皮疹；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.131，P=0.718)。

3 討論

近年來(lái)老年CAP發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)，老年人免疫力低下，引發(fā)呼吸系統(tǒng)防御功能降低，同時(shí)肺泡的彈性和排出痰液功能減弱，導(dǎo)致老年CAP發(fā)生率較高[11]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年CAP患者逐漸增多，對(duì)患者家庭及社會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年CAP具有進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，若不加以及時(shí)干預(yù)或治療不當(dāng)，均可引發(fā)呼吸衰竭乃至死亡[12]。相關(guān)研究顯示，老年人群發(fā)生CAP風(fēng)險(xiǎn)是青年人群的5～10倍，其病死率也是青年人群的3～4倍[13]。老年人常合并多種基礎(chǔ)代謝疾病，給治療過(guò)程帶來(lái)一定困難，因此采取有效手段治療CAP對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[14]。目前臨床上初治常采用對(duì)肝腎損傷較小的廣譜抗生素，如β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，但部分藥物由于使用不當(dāng)，近年來(lái)耐藥性和多重耐藥菌數(shù)量逐漸增多[15]，這對(duì)臨床CAP用藥提出了新的挑戰(zhàn)。

左氧氟沙星是臨床治療CAP的常用藥，但近年來(lái)其抗菌作用有減弱趨勢(shì)[16]。隨著臨床研究進(jìn)展，莫西沙星在治療老年CAP患者中取得了一定效果[17]。莫西沙星是第4代喹諾酮類抗生素，對(duì)病原菌具有更好的殺傷作用[18]。相關(guān)研究顯示，莫西沙星上對(duì)革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌的治療效果較好，同時(shí)還能提高對(duì)厭氧菌的抗菌活性，通過(guò)降低其光毒性從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生[19-20]。肺部病原菌的減少對(duì)肺功能的恢復(fù)具有重要作用，其中FEV1、FEV1/FVC、FVC、PEF主要反映的是大氣道損傷，MMEF75/25、MEF75、MEF50、MEF25反映的是小氣道病變損傷，本研究結(jié)果顯示治療后2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF75/25、MEF75、MEF50、MEF25占預(yù)計(jì)值比例均升高，且觀察組變化量更明顯，提示2組患者肺部通氣、彌散功能明顯改善，氣道阻力減小，且觀察組較對(duì)照組恢復(fù)更好，說(shuō)明莫西沙星較左氧氟沙星更有助于改善老年CAP患者肺功能[21]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，提示采用莫西沙星能有效改善患者病情。而老年患者由于機(jī)體免疫力低下，加上糖尿病、冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，此類患者體內(nèi)常產(chǎn)生大量炎性因子，加重患者病情[22]。PCT、CRP是感染性疾病常用的炎性標(biāo)志物。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌感染發(fā)生3～4 h時(shí)即可在人體血清中檢測(cè)到PCT水平的異常升高，因此檢測(cè)PCT水平能快速反映細(xì)菌感染程度和炎癥水平[23]。CRP處于高水平會(huì)引發(fā)白細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)、巨噬細(xì)胞增加等，從而促進(jìn)體內(nèi)非特異性免疫反應(yīng)發(fā)生。此外，PCT可促進(jìn)CRP合成和分泌，故PCT具有放大和加重免疫損傷的作用，因此臨床研究中常將PCT、CRP作為鑒別細(xì)菌病毒感染程度的重要指標(biāo)[24]。而sTREM-1作為一種免疫球蛋白家族受體，能介導(dǎo)多個(gè)信號(hào)通路促使免疫細(xì)胞分泌炎性因子，也能在一定程度上反映感染性疾病嚴(yán)重程度[25]。本研究治療14 d時(shí)，2組患者血清CRP、PCT、sTREM-1水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組，提示觀察組老年CAP患者病情恢復(fù)比對(duì)照組更佳。本研究還比較了2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)事件的發(fā)生率，結(jié)果顯示，2兩組患者發(fā)生肝腎功異常、惡性、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均在停藥后緩解，提示采用莫西沙星治療CAP不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生概率，是一種較為安全有效的治療方法。

綜上所述，莫西沙星對(duì)老年CAP患者療效優(yōu)于左氧氟沙星，能有效改善患者的肺部通氣、彌散功能，同時(shí)還能降低血清CRP、PCT及sTREM-1水平。