王穎超，黃寶生，高 穎，羅金嬌

（1 河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院影像中心 甘肅 張掖 734000）

（2 河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科 甘肅 張掖 734000）

（3 河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院病理科 甘肅 張掖 734000）

患者女性，34 歲，漢族。孕17+3周，腰部酸痛伴陰道流血1 天。孕婦末次月經(jīng)2019 年3 月20 日。既往患者分別于2007 年、2017 年在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，育一子一女。婦科檢查：骨盆正常，排出物為褐色分泌物，宮頸未見(jiàn)擴(kuò)張，羊膜未破，偶有宮縮。臨床診斷:瘢痕子宮，先兆分娩，胎盤(pán)不均質(zhì)包塊性質(zhì)待排。超聲檢查所見(jiàn)：宮腔內(nèi)見(jiàn)一胎兒圖像，胎頭雙頂徑37mm，胎心搏動(dòng)155 次/分，胎盤(pán)位于子宮前壁及后壁，功能0 級(jí)，羊水深度52mm，宮腔下段內(nèi)可見(jiàn)范圍約5.2cm×4.4cm 的無(wú)回聲，外形欠規(guī)則，邊界清楚，透聲差，內(nèi)另見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，＜br＞臍動(dòng)脈血流指數(shù)：ps：32.3cm/s ED：6.2cm/s S/D：5.2 PI：1.96 RI：0.81。超聲診斷：（1）中期妊娠、胎兒存活；孕齡：17W4d＜b＞；（2）宮腔內(nèi)無(wú)回聲占位，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。MRI 檢查方法：采用Siemens Magnetom Aera 1.5T 磁共振掃描儀，體部線(xiàn)圈、仰臥位掃描，頭先進(jìn)，掃描范圍自恥骨聯(lián)合到宮底部，線(xiàn)圈中心對(duì)準(zhǔn)子宮中部。掃描序列包括：常規(guī)T1WI、T2WI、DWI 等平掃序列。MRI 檢查顯示：矢狀位T2WI 序列（圖1）病灶位于宮底，呈等稍高混雜信號(hào)。

冠狀位T2WI 序列（圖2）示胎盤(pán)正上方（12 點(diǎn)鐘方向）見(jiàn)大小約8.6cm×6.3cm 異常信號(hào)腫塊，邊緣可見(jiàn)分葉，下緣與臍帶分界不清，內(nèi)見(jiàn)血管流空信號(hào)。

圖2 T2WI-fs 序列冠狀位胎盤(pán)正上方（12 點(diǎn)鐘方向）見(jiàn)大小約8.6cm×6.3cm 異常信號(hào)腫塊箭頭所指，邊緣可見(jiàn)分葉，下緣與臍帶分界不清，內(nèi)見(jiàn)血管流空信號(hào)

軸位TIWI 序列（圖3）示病灶呈等、稍高信號(hào)。

圖3 T1WI 序列病灶呈等、稍高信號(hào)，箭頭所指

T2WI-fs 序列（圖4）示病灶呈等、稍高混雜信號(hào)。DWI（b 值=800）（圖5）病灶呈高信號(hào)。ADC 圖（圖6）示病灶呈等、低混雜信號(hào)。

圖4 T2WI-fs 序列病灶呈等、稍高混雜信號(hào)，箭頭所指

圖5 DWI（b=800）序列病灶呈高信號(hào)，箭頭所指

圖6 病灶呈等、低混雜信號(hào)，箭頭所指

MRI 診斷：（1）宮內(nèi)活胎妊娠，完全性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入；（2）胎盤(pán)占位性病變，考慮胎盤(pán)絨毛膜血管瘤可能。因患者堅(jiān)決要求終止妊娠，經(jīng)會(huì)診討論，患者之前2 次剖腹產(chǎn)術(shù)后，而剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并完全性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入，高度可疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，考慮藥物引產(chǎn)過(guò)程中，大出血、子宮破裂可能性高，建議子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后行剖腹產(chǎn)取胎。手術(shù)經(jīng)過(guò)：（1）患者全身麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾單；（2）取恥骨上兩橫指橫切口（剔除原手術(shù)切口瘢痕組織），長(zhǎng)約10cm，切開(kāi)皮膚皮下組織，子宮前壁下段（原剖宮手術(shù)切口部位）異常膨大，局部可觸及15cm×10cm大小的外凸形包塊，質(zhì)軟，表面可見(jiàn)血供豐富而怒張的紫藍(lán)色血管淤血明顯，局部較薄弱，無(wú)明顯子宮肌層覆蓋，遂行子宮體部宮取胎術(shù)，具體步驟如下：于子宮前壁肌層做正中縱切口宮，長(zhǎng)約5cm，自宮底經(jīng)切口處見(jiàn)膿血性、粘稠樣的糟脆組織溢出（圖7）。

圖7 手術(shù)圖像自宮底可見(jiàn)膿血性、粘稠樣的糟脆組織溢出，未見(jiàn)包膜覆蓋，立即取該處標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏（標(biāo)本宮腔內(nèi)），并送術(shù)后病理檢查（標(biāo)本1：宮腔占位組織）（圖8）

圖8 標(biāo)本1 病理切片為凝血及蛻膜組織（HE×10）

隨后向下探查宮腔，子宮下段可觸及一羊膜囊，見(jiàn)羊水呈黃綠色，取細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（標(biāo)本：羊膜腔內(nèi)），于17:55 取出一孕17+周大小的男性死嬰，斷臍交臺(tái)下處理，縮宮素10u 宮頸注射，可見(jiàn)胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，部分胎盤(pán)組織植入子宮肌層，小心自子宮肌層表面剝離胎盤(pán)胎膜后，查胎盤(pán)母體面粗糙（標(biāo)本2：胎盤(pán)胎膜組織）（圖9）。

圖9 標(biāo)本2 病理切片內(nèi)見(jiàn)蛻變的絨毛，間質(zhì)纖維化，部分區(qū)域呈化膿性炎，血管擴(kuò)張并充血（HE×10）

胎盤(pán)剝離創(chuàng)面明顯滲血，給予“麥角新堿0.2mg”宮頸注射，子宮收縮好，胎盤(pán)剝離面滲血減少，仔細(xì)探查子宮下段可見(jiàn)一橫形直徑約6cm×5cm 大小憩室，憩室局部無(wú)肌層覆蓋，僅可見(jiàn)一層膀胱反折腹膜覆蓋，考慮：剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室，子宮破裂，遂行子宮破裂縫補(bǔ)術(shù)，子宮憩室修補(bǔ)縫合術(shù)。術(shù)后診斷：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；（2）兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；（3）胎盤(pán)植入；（4）胎盤(pán)占位？性質(zhì)待查。病理大體所見(jiàn)：胎盤(pán)1 個(gè)，大小約12cm×8cm×2cm，相連7cm 長(zhǎng)的臍帶，粗0.5cm；（宮腔占位）6cm×4cm×2cm 的灰紅色組織，鏡下所見(jiàn)：送檢胎盤(pán)組織，內(nèi)見(jiàn)蛻變的絨毛，間質(zhì)纖維化，部分區(qū)域呈化膿性炎，血管擴(kuò)張并充血，另見(jiàn)臍帶組織。另送（宮腔占位），為凝血及蛻膜組織。病理診斷：宮腔占位為胎盤(pán)發(fā)育異常（分葉胎盤(pán)）。

討論：?jiǎn)翁ト焉飸?yīng)僅有一個(gè)胎盤(pán)，但當(dāng)孕卵著床后，底蛻膜血管供給障礙，呈局灶狀分布，以后在血管豐富的底蛻膜部位才有葉狀絨毛膜分布，故形成的胎盤(pán)呈多葉狀，稱(chēng)分葉胎盤(pán)。當(dāng)胎盤(pán)分離不完全，且胎兒血管在未會(huì)合形成臍帶血管前由一葉伸展到另一葉者，稱(chēng)為雙葉胎盤(pán)，偶爾胎盤(pán)可由界限分明的三葉所組成，稱(chēng)三葉胎盤(pán)，但少見(jiàn)[1]。分葉胎盤(pán)在剝離娩出時(shí)易造成胎盤(pán)殘留，而引起產(chǎn)后出血及感染。臨床上分葉狀胎盤(pán)較少見(jiàn)，目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于分葉狀胎盤(pán)報(bào)道較少，僅有個(gè)案報(bào)道[2]，因此缺乏重視。一般產(chǎn)前診斷分葉狀胎盤(pán)，分娩前應(yīng)做好防范準(zhǔn)備以避免產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。孕期超聲多可做出診斷，但由于超聲本身存在一些缺陷，比如視野小，圖像軟組織對(duì)比度有限，在孕中、晚期時(shí)，因受母體肥胖、骨盆骨骼及腸道氣體等影響，成像質(zhì)量差；其次超聲診斷結(jié)論與操作者的技術(shù)水平和工作經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，所以部分孕婦孕期超聲檢查可能造成誤診或漏診。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是一種具有高磁敏感性、無(wú)電離輻射的影像診斷成像方法，與超聲檢查相比，MRI 檢查具有更高軟組織分辨率，檢查不受母親肥胖、腸道氣體及胎兒體位的影響，對(duì)于胎盤(pán)顯示更為清晰[3-4]，同時(shí)可多方位、多參數(shù)成像，清晰顯示胎盤(pán)分布、形態(tài)、厚度、信號(hào)、邊緣、胎盤(pán)母體面、胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口關(guān)系、胎盤(pán)附著肌層情況等，故MRI 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)（孕中、晚期）檢查。MRI 正常胎盤(pán)成熟度分3 級(jí)，相應(yīng)MRI 表現(xiàn)：I 級(jí)胎盤(pán)絨毛膜板平直光滑或略呈微小的波浪狀起伏；胎盤(pán)實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，基底膜呈線(xiàn)狀低信號(hào)；II 級(jí)胎盤(pán)絨毛膜板呈鋸齒狀，并延伸入胎盤(pán)實(shí)質(zhì)，但未達(dá)基底膜；胎盤(pán)實(shí)質(zhì)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀高信號(hào)胎盤(pán)小葉（少于1/2 胎盤(pán)面）；基底膜凹凸不平，低信號(hào)線(xiàn)不連續(xù)；III 級(jí)胎盤(pán)絨毛膜板顯著呈鋸齒狀，并伸入胎盤(pán)實(shí)質(zhì)到達(dá)基底層；胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)胎盤(pán)小葉明顯增多（大于1/2 胎盤(pán)面）；基底膜面明顯凹凸不平并見(jiàn)較大融合的高信號(hào)斑。分葉胎盤(pán)MRI 常表現(xiàn)為胎盤(pán)分兩葉位于宮頸兩側(cè)，信號(hào)與胎盤(pán)信號(hào)相似，其內(nèi)無(wú)流空血管影。本例需與胎盤(pán)絨毛膜血管瘤鑒別，胎盤(pán)絨毛膜血管瘤是一種以絨毛毛細(xì)血管異常增生為特征的胎盤(pán)原發(fā)性腫瘤，臨床上少見(jiàn)，發(fā)生率約1%[5]。腫瘤內(nèi)若包含許多大血管，則可發(fā)生腫瘤內(nèi)動(dòng)、靜脈吻合，可能破壞胎兒體內(nèi)循環(huán)，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、肝脾增大及心臟衰竭等。胎盤(pán)絨毛膜血管瘤MRI 表現(xiàn)為胎盤(pán)邊緣性腫塊，分葉狀，邊界較清，T1WI 腫塊信號(hào)不均勻，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)環(huán)狀、線(xiàn)狀高信號(hào)，呈分隔樣特征性表現(xiàn)，T2WI 腫塊呈等信號(hào)，與胎盤(pán)信號(hào)相似，MRI 可以清晰顯示腫瘤供應(yīng)血管與臍動(dòng)靜脈間的關(guān)系[6]。本例患者術(shù)前MRI 診斷為胎盤(pán)絨毛膜血管瘤，鑒別難點(diǎn)為病灶發(fā)生部位在宮底，而分葉胎盤(pán)通常位于子宮前壁或后壁；其形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，有明顯的占位效應(yīng)，而常規(guī)分葉胎盤(pán)無(wú)明顯占位效應(yīng)；彌散加權(quán)受限，術(shù)后與病理結(jié)合筆者分析考慮為出血及感染所致；其內(nèi)流空血管影與臍血管分界不清，因本例未進(jìn)行增強(qiáng)檢查，平掃無(wú)特異性，故兩者鑒別困難，最終為病理確診。但根據(jù)2017 年美國(guó)放射學(xué)院對(duì)比劑使用指南更新指出：到目前為止臨床還不清楚釓對(duì)比劑對(duì)胎兒的不良影響，而釓對(duì)比劑已用于孕婦。所以根據(jù)指南建議筆者認(rèn)為，因特殊情況（疤痕妊娠，先兆流產(chǎn)或伴有占位性病變）已威脅到孕婦生命安全時(shí)，經(jīng)醫(yī)生告知并同意終止妊娠時(shí)，可進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，以提高診斷準(zhǔn)確性，從而提供更多信息指導(dǎo)妊娠的臨床處理，減少妊娠分娩對(duì)孕婦及圍產(chǎn)兒帶來(lái)的不良影響。