鄒 瑩，陳 剛，麻禎媛，韋柳伊

（柳州市人民醫(yī)院放射科 廣西 柳州 545006）

慢性阻塞性肺疾病是常見卻往往容易被忽視的致死性疾病，在我國更是具有高患病率，并呈現逐年上升趨勢，已經成為僅次于缺血性心臟病及腦血管疾病的第三致死疾病，造成了嚴重的經濟和社會負擔，這種狀況日益加重[1-2]。慢阻肺患者由于肺循環(huán)阻力增高而導致肺動脈高壓，隨著疾病不斷進展，右心室負荷加重，進而引起右心衰竭導致死亡[3]，但與此相反的是慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓的臨床表現并沒有明顯特異性，就給臨床早期診斷及干預帶來了一定難度[4]。如何能及時發(fā)現慢阻肺有否繼發(fā)了肺動脈高壓一直是慢阻肺研究領域中的關鍵點。胸部平掃CT 作為慢阻肺評價的常規(guī)檢查方法，并不能準確評估心血管管徑，而CT 肺動脈造影在胸部平掃CT 基礎上可同時準確顯示肺動脈壓力增高的相關心血管管徑及指數的變化，從而提升慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓嚴重程度的準確性和敏感性。大量研究表明，通過觀察肺動脈直徑是否增寬可提示存在肺動脈高壓[5-6]。但常規(guī)CT 肺動脈造影檢查采用管電壓120kVp、高管電流（100 ～300mAs）及使用高濃度（370mgI/ml）和大劑量對比劑（300 ～450mg/kg）來獲得高質量的圖像，這樣可能會增加患者存在潛在的輻射損傷和對比劑腎病的風險，而低劑量CT 肺動脈造影采用管電壓80kVp，曝光指數6（90mAs/slice，自動毫安，上限100mAs），對比劑用量（300mgI/ml，30ml），運用iDose44 級迭代重建技術進行后處理，大幅度降低患者X 線輻射劑量和對比劑腎病風險同時保證肺動脈造影的圖像質量，從而在滿足臨床診斷及評估慢阻肺合并肺動脈高壓程度的同時，確?；颊甙踩１狙芯炕仡櫺苑治鑫以菏罩温璺魏喜⒎蝿用}高壓并同時接受低劑量CT 肺動脈造影和超聲心動圖檢查患者，以探討低劑量CT 肺動脈造影在診斷慢阻肺合并病肺動脈高壓以及肺動脈高壓分級的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2017 年1 月—2019 年11 月在我院確診的慢性阻塞性肺疾病，并經超聲心動圖診斷肺動脈高壓患者50 例，其中男性35 例，女性15 例，年齡51 ～89 歲，體質量指數（BMI）＜30kg/m2。根據肺動脈收縮壓分為輕度、中重度肺動脈高壓兩組。經我院醫(yī)學倫理委員會批準，入組的研究對象簽署知情同意書。納入標準：研究對象需符合2013 年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]中相關診斷標準，排除其他可致肺動脈高壓的相關疾病患者[8]，且年齡≥40 歲；臨床資料信息完整。但需除外有以下情況之一者：①檢查前血流動力學尚不穩(wěn)定；②心、肝、腎功能不全；③既往有碘過敏或其他過敏史；④無法制動及無法配合呼吸；⑤孕婦。

1.2 檢查方法

使用飛利浦64 排128 層螺旋iCT 進行掃描。掃描參數：采用80KVp，90mAs/slice（曝光指數6）掃描、探測器準直64×0.625mm、掃描孔徑FOV350mm、螺距1.172，矩陣512×512，對比劑濃度為300mgI/ml、速率5.0ml/s、用量為30ml；體位及范圍：患者取仰臥位，足先進，身體置于檢查床正中面，雙上肢交叉放于頭上。掃描范圍自肺尖至肺底，做好非掃描部位敏感器官的輻射防護。使用Ulrich Medieal 雙筒高壓注射器經肘正中靜脈注射對比劑10ml 后，同時觀察主肺動脈和相同層面的降主動脈濃度由低至峰值再至低的過程為一個周期后停止同層動態(tài)掃描，然后結合時間密度曲線圖，評估CTPA 增強掃描的時間，然后注射對比劑20ml，再以相同的注射速率注射生理鹽水20ml。

1.3 圖像重建

掃描所得數據通過薄層重建（重建層厚1.0mm，重建增量0.5mm）后導入后處理工作站，橫斷面結合多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）等后處理技術進行肺動脈和主動脈管徑的分析。

1.4 觀察指標

由3 名主要從事胸部影像診斷的主治及以上的醫(yī)師（工作年限均為10 年以上）對所獲取的影像數據進行分析，在PACS 工作站上，測量心血管管徑，包括肺動脈主干（MPAD）、右肺動脈干直徑（RPAD）；左肺動脈干直徑（LPAD）；升主動脈直徑（AAD）；降主動脈直徑（DAD），測量方法：在肺動脈最大層面，取肺動脈主干與升主動脈相切點到肺動脈主干的另一緣的最大距離為肺動脈主干直徑，并在同一層面測量升主動脈及降主動脈的短徑。在右肺動脈最大層面，取其與升主動脈切點到其另一緣的最短距離為右肺動脈干直徑。在左肺動脈最大層面，取其與左上肺靜脈的切點，到其另一緣的最短距離為左肺動脈干直徑。計算主肺動脈直徑與升主動脈直徑比值（rPA）、升主動脈與降主動脈直徑比值（rAD）。所測心血管管徑的各個有效數據取三人所測的數據的平均值。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計分析軟件分析所得數據，計量資料用平均值±標準差表示，組間數據采用t檢驗來評價各組之間心血管參數的差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 輕度組和中重度組肺動脈高壓各心血管徑線之間差異比較

中重度肺動脈高壓組的心血管各線均明顯長于輕度肺動脈高壓組，二組心血管參數值之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 輕度PH 組及中重度PH 組心血管測量值

2.2 CT 肺動脈造影診斷慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓的準確率

CT 肺動脈造影診斷慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓的準確度為94.00%；其中，輕度、中度、重度的準確度分別為91.30%、94.11%、100.00%，見表2。

表2 CT 肺動脈造影診斷慢阻肺合并肺動脈高壓的準確度

3 討論

肺動脈高壓為慢阻肺的常見并發(fā)癥，目前慢阻肺合并肺動脈高壓的發(fā)病率在40 歲以上人群中己高達20%，慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓進一步發(fā)展則可導致肺源性心臟病，進而引起右心衰竭導致死亡，病人早期臨床表現無明顯特異性，僅有極少數患者在劇烈運動后出現胸痛、暈厥、呼吸困難等癥狀。只有及早診斷并采取針對性的預防晃治療措施才能有效的延緩疾病發(fā)展，這對于延續(xù)慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓患者的生命具有非常重要的意義。Sukhija 等[9]通過研究發(fā)現，中重度肺動脈高壓患者相對于輕度肺動脈高壓患者的死亡率更高，中重度肺動脈高壓患者的治療方案也不同于輕度肺動脈高壓。所以，如何能更準確評估肺動脈高壓的程度，對于判斷慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓患者預后及治療方案的選擇具有非常重要的臨床價值。眾所周知右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的“金標準”，但因其為有創(chuàng)檢查，有可能導致患者出現其他并發(fā)癥的風險，并且慢阻肺患者常常會有呼吸困難，無法承受侵入性檢查，目前在臨床應用中價值不高[10]。

CT 肺動脈造影不但可以觀察慢阻肺患者肺組織的一些細微解剖的改變，同時也能夠反映肺循環(huán)形態(tài)學表現，可以清晰地顯示肺動脈主干及其主要分支血管管徑大小，可重復測量并計算出MPAD、RPAD、LPAD、rPA、rPD 心血管參數。有研究統(tǒng)計，正常MPAD 為（25.1±2.8mm），rPA為（0.77±0.9）mm，rPD 為（1.06±1.03）mm[11]。本組研究結果顯示：中重度PH 組患者RPAD、LPAD 及MPAD 直徑明顯大于輕度PH 組患者RPAD、LPAD 及MPAD 直徑（P ＜0.05），并且隨著患者肺動脈程度的加重，RPAD、LPAD、MPAD 直徑增加越明顯，而且MPAD、rPA、rPD 與肺動脈壓力也有著較高的正相關性[12]，賀煜[13]研究結果同樣表明，肺動脈主干與主動脈直徑是診斷肺動脈高壓的比較重要的指標，并推測隨著慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓程度的不斷加重，患者的通氣功能受限也愈發(fā)明顯，由于動脈血氧分壓不斷降低，使得肺循環(huán)阻力不斷的增加，從而導致肺動脈主干、右肺動脈及左肺動脈干管徑增大。CT 肺動脈造影通過結合胸部CT 平掃能有效的作出定性及定量診斷，對慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓嚴重程度的判斷比較可靠[14]。

本組的研究結果還表明，CT 肺動脈造影診斷慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓的準確度較高，準確率達到96.55%；其中重度肺動脈高壓組的準確率最高，達到100.00%，其次為中度肺動脈高壓組，其準確率達到94.11%，輕度肺動脈組的準確率最低，其準確度亦達到91.30%，故CT 肺動脈造影在診斷慢阻肺是否合并肺動脈高壓中具有較高的敏感性和準確度，其中重度組的檢測敏感性和正確性最高。這與鄭忠輝等[15]研究結果類似。因此，可將CT 肺動脈造影作為診斷慢阻肺合并肺動脈高壓的有效手段，并可為臨床醫(yī)師分析患者病情提供依據。

由此可見，低劑量CT 肺動脈造影在評估慢阻肺繼發(fā)肺動脈高壓嚴重程度中具有較好的臨床價值，其敏感性晃準確度均較高，可為臨床醫(yī)師判斷慢阻肺有無繼發(fā)肺動脈高壓、評估患者病情預后及制定治療方案提供影像學方面的依據。同時低劑量CT 肺動脈造影能大幅度降低患者X線輻射劑量和CIN 風險，減輕患者費用，并能延長CT 球管壽命。具有很好的經濟效益和社會效益，值得大力推廣。

（注：1mmHg=0.133kPa）