張 婕，相光華，黃苑銘，田湘英（通訊作者）

（廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 510010）

胎盤(pán)早剝屬于妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，是指妊娠20 周后正常位置胎盤(pán)發(fā)生部分（或者全部）剝離，發(fā)生率約1%～2%[1]，常見(jiàn)并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、凝血障礙、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息等，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，胎盤(pán)早剝發(fā)生使新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息、死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加5 ～8 倍[2]，如何盡早診斷、臨床及時(shí)處理在保證妊娠婦女和胎兒生命中發(fā)揮重要作用。本文取167 例胎盤(pán)早剝?nèi)焉飲D女為研究對(duì)象，重點(diǎn)對(duì)彩色多普勒對(duì)胎盤(pán)早剝?cè)\斷價(jià)值進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

以2017—2019年超聲診斷胎盤(pán)早剝?nèi)焉飲D女為對(duì)象，病例數(shù)167 例，其中重度患者78 例（觀察組）、輕度患者89 例（對(duì)照組）。觀察組年齡為（29.5±1.5）歲，平均孕周為（30.7±3.5）周。對(duì)照組年齡為（29±3）歲，平均孕周為（34.9±2.8）周。觀察組和對(duì)照組資料比較差異無(wú)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

采用GE VolusonE8、E10、Philips Cx50 等彩色多普勒超聲儀器，探頭頻率3.5 ～7MHz，掃查胎兒各結(jié)構(gòu)并測(cè)量生長(zhǎng)經(jīng)線，對(duì)于有陰道流血癥狀的孕婦，重點(diǎn)觀察胎盤(pán)形態(tài)、位置以及胎盤(pán)與宮壁附著處回聲；對(duì)可疑回聲區(qū)域用CDFI 觀察血流情況。根據(jù)分娩后的胎盤(pán)凝血塊及壓跡予以診斷，如果胎盤(pán)的剝離面超過(guò)1/3，診斷是重度患者；如果胎盤(pán)的剝離面低于1/3,診斷是輕度患者[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者診斷結(jié)果進(jìn)行觀察，即符合率與漏診率、誤診率等。觀察不同程度下超聲診斷情況，了解影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS21.0 分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示方式為（%），對(duì)比χ2檢驗(yàn)，在P ＜0.05 時(shí)，代表對(duì)比差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

對(duì)比兩組診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組符合率82.0%，漏診率16.8%，誤診率1.1%，觀察組符合率97.4%，漏診率2.5%，未發(fā)生誤診，對(duì)比符合率與漏診率差異有意義（P＜0.05），如下表1。

表1 患者診斷結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.2 影像學(xué)特征

超聲主要表現(xiàn)為：胎盤(pán)增厚并實(shí)質(zhì)回聲不均、胎盤(pán)與宮壁間血腫回聲、胎盤(pán)邊緣血腫回聲、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)液性或混合回聲（圖1 ～3），比較本研究對(duì)照組和觀察組胎盤(pán)邊緣血腫與胎盤(pán)后血腫，發(fā)現(xiàn)其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如下表2。

表2 患者影像學(xué)特征對(duì)比[n（%）]

圖1 孕26+周，胎盤(pán)與后壁肌層間大范圍混合回聲，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；圖2 孕25+周，胎盤(pán)下緣與后壁肌層間見(jiàn)混合回聲，其內(nèi)未見(jiàn)彩色血流信號(hào)，正常胎盤(pán)組織內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；圖3 孕27+周，胎盤(pán)不均勻增厚。

3 討論

3.1 胎盤(pán)早剝危險(xiǎn)因素

胎盤(pán)早剝屬于產(chǎn)科急癥，常見(jiàn)癥狀包括腹痛、陰道出血、子宮張力高，胎心率不穩(wěn)定等，具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)。對(duì)于胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制并未明確，有研究表明胎盤(pán)早剝的發(fā)生與妊娠期高血壓病、羊水過(guò)多和胎膜早破等因素相關(guān)[4]，臨床多以妊娠期高血壓為高危因素，血管病變導(dǎo)致底蛻膜螺旋小動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣或硬化，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管發(fā)生缺血壞死形成血腫發(fā)生胎盤(pán)早剝。

3.2 彩色多普勒超聲對(duì)胎盤(pán)早剝的診斷價(jià)值

彩色多普勒超聲作為胎盤(pán)早剝首選影像學(xué)檢查方法，可以對(duì)胎盤(pán)血腫位置、范圍、回聲特征等進(jìn)行觀察評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)早剝?cè)\斷符合率約62.9%[5]，駱玉姣等提出CDFI 診斷符合率超過(guò)80%[6]。本次研究根據(jù)不同疾病嚴(yán)重程度劃分，重度患者診斷后符合率為97.4%，漏診率為2.5%，未發(fā)生誤診病例；輕度患者診斷后符合率為82.0%，漏診率為16.8%，誤診率為1.1%，輕度早剝?cè)\斷率與既往報(bào)道結(jié)果相符，重度早剝?cè)\斷率明顯高于輕度患者，表明CDFI 可以對(duì)胎盤(pán)早剝進(jìn)行有效診斷，特別是對(duì)重度患者的診斷。分析原因，重度早剝病例多以?xún)?nèi)出血為主，血腫面積大，聲像圖表現(xiàn)更為典型，容易被超聲識(shí)別。比較對(duì)照組和觀察組胎盤(pán)邊緣血腫與胎盤(pán)后血腫發(fā)現(xiàn)，其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因?yàn)樘ケP(pán)剝離時(shí)間和位置不同，CDFI 聲像圖特征會(huì)出現(xiàn)一定的變化，需要予以注意。

3.3 漏誤診原因

本組中有17 例超聲檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，分析原因：①妊娠晚期因胎體回聲遮擋，超聲對(duì)后壁部分胎盤(pán)觀察受限，臨床癥狀不典型，檢查醫(yī)生缺乏關(guān)注；②急性期血腫與正常胎盤(pán)回聲相似，CDFI 顯示血腫內(nèi)部通常無(wú)血流信號(hào)，正常胎盤(pán)實(shí)質(zhì)可探及螺旋動(dòng)脈血流信號(hào)；③邊緣液性聲像與胎盤(pán)邊緣血竇回聲鑒別，應(yīng)仔細(xì)觀察內(nèi)部回聲，血竇內(nèi)可觀察到流動(dòng)光點(diǎn)回聲，胎盤(pán)邊緣血腫內(nèi)無(wú)流動(dòng)光點(diǎn)回聲，CDFI 顯示無(wú)彩色血流信號(hào)；④胎盤(pán)增厚與胎盤(pán)范圍局限鑒別困難，單純性胎盤(pán)范圍局限附著面積小，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲、血流分布正常,且孕期超聲均表現(xiàn)為胎盤(pán)局限并增厚聲像，而胎盤(pán)早剝引起的胎盤(pán)增厚多表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)回聲雜亂不均；⑤子宮肌層局限性收縮誤認(rèn)為胎盤(pán)后方與宮壁間的血腫，子宮收縮多為暫時(shí)性，觀察一段時(shí)間可見(jiàn)其變化，還可通過(guò)CDFI 鑒別，肌層多能探及彩色血流信號(hào)，而血腫內(nèi)部無(wú)血流顯示。

胎盤(pán)早剝的胎兒預(yù)后與孕齡以及剝離面積相關(guān)，剝離面積大、出血多可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至胎死宮內(nèi)，本次研究觀察組中10 例發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡，Nkwabong 等一項(xiàng)研究顯示胎盤(pán)剝離面積對(duì)妊娠結(jié)局起著重要作用，超過(guò)45%的剝離面積與胎死宮內(nèi)相關(guān)，25%～44%剝離面積與不同程度新生兒窒息相關(guān)[7]。

綜上所述，彩色多普勒超聲對(duì)胎盤(pán)早剝具有較高的診斷價(jià)值，尤其是對(duì)重度胎盤(pán)早剝病例的診斷。超聲早期診斷、臨床及時(shí)處理對(duì)改善母嬰預(yù)后具有重要價(jià)值及意義。