鄒 玥

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650032）

膽囊結(jié)石屬于膽石癥中最常見的一種疾病，主要是指膽囊內(nèi)或膽囊頸部有結(jié)石，臨床表現(xiàn)早期常無癥狀，若發(fā)生膽囊管梗阻常表現(xiàn)為膽絞痛、膽囊區(qū)壓痛，重者可發(fā)生感染休克，臨床癥狀輕者可行消炎利膽治療，癥狀重者或有并發(fā)癥者，常需膽囊切除[1]，因此，需要及時正確診斷患者病情。本次研究分析膽囊結(jié)石診斷中超聲與螺旋CT的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道相關(guān)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年6 月—2019 年12 月期間收治的80例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，對80 例患者實施超聲及螺旋CT 檢查，男性24 例，女性56 例，年齡35 ～58 歲，平均（45.6±3.4）歲，所有80 例患者均因出現(xiàn)手術(shù)指征而實施手術(shù)治療。

1.2 檢查設(shè)備及方法

超聲檢查過程中選擇GE LOQIGS83 超聲檢查儀，選擇腹部凸陣探頭，頻率設(shè)置為：2 ～5MHz?；颊咛幱谘雠P位，多切面掃查，重點觀察結(jié)石的數(shù)量、大小、聲像圖表現(xiàn)。

螺旋CT 檢查過程中選擇Siemens Somatom Definition AS64 排128 層螺旋CT 掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，層厚5mm，層間距3mm，螺距1.3，患者取仰臥位，掃描范圍是從膈頂?shù)揭认巽^突區(qū)，均薄層（1.0mm）重建，并多平面重組（MPR），觀察記錄結(jié)石大小、部位、數(shù)量及膽囊周圍情況。

1.3 統(tǒng)計學

采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分數(shù)（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本次研究共納入80 例病例，其中超聲檢查檢出77 例，其中62 例超聲診斷為多發(fā)，15 例超聲診斷為單發(fā)，漏診3 例。螺旋CT 檢查檢出62 例，其中高密度結(jié)石32 例，混合密度結(jié)石23 例，低密度結(jié)石7 例，漏診18 例。超聲漏診的3 例中，其中2 例通過CT 檢出，1 例超聲及CT 均未能檢出結(jié)石，MRI 顯示細小結(jié)石位于近膽囊管部。CT 漏診的18 例病人中，除上述1 例超聲及CT 均未檢出結(jié)石，其余17 例均被超聲檢出。根據(jù)本此研究數(shù)據(jù)對比兩種檢查方法，超聲檢查診斷準確率為96.2%，螺旋CT 檢查診斷準確率為77.5%。超聲診斷準確率明顯高于螺旋CT，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 螺旋CT 與超聲2 種檢查方法診斷膽囊結(jié)石的價值比較

3 討論

目前，膽囊結(jié)石的發(fā)病原因尚不明確，成因較復雜，和環(huán)境、衛(wèi)生、飲食、肥胖、糖尿病和高脂血癥等有關(guān)[2]。研究認為，膽汁中的膽固醇、膽色素以及黏液樣物質(zhì)、礦物質(zhì)在膽汁淤積、膽道感染等多種因素影響下凝結(jié)和析出，這是膽囊結(jié)石發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)[3]，按照膽結(jié)石中膽固醇含量的不同，可以將其分為膽色素型結(jié)石，膽固醇型結(jié)石、混合型結(jié)石[4]。膽囊結(jié)石按照密度不同，螺旋CT 表現(xiàn)可分為高密度結(jié)石、等密度結(jié)石、低密度結(jié)石及混合密度結(jié)石，CT 值與其中的膽固醇含量呈負相關(guān)，而與膽紅素、鈣質(zhì)的含量呈正相關(guān)[5]。因而,螺旋CT 平掃發(fā)現(xiàn)的低密度結(jié)石可推測其主要成分是膽固醇組成，本文7 例低密度結(jié)石的患者螺旋CT 值為-50 ～-142Hu；高密度結(jié)石CT 值大小與含鈣量的高低有關(guān)，32 例高密度結(jié)石螺旋CT 值在45 ～378Hu,推測主要成分為鈣質(zhì)或膽紅素組成；而對于等密度結(jié)石，在未口服膽囊造影劑的情況下，螺旋CT 平掃不能明確[6]，這也是本文部分膽囊結(jié)石漏診的主要原因之一。

典型的膽囊結(jié)石在超聲表現(xiàn)上有三大主要征象[7]：首先，膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，因結(jié)石與液性膽汁之間形成較大的聲阻抗差界面，故而產(chǎn)生強回聲反射；其次，膽囊結(jié)石后方伴有聲影，這是因為超聲聲速通過結(jié)石后，反射、衰減和折射使得能量損失；再者，由于多數(shù)膽囊結(jié)石比重大于膽汁，改變體位時，超聲可實時觀察到結(jié)石回聲團依重力方向移動，但結(jié)石在膽囊頸或膽囊折疊形成囊袋嵌頓或膽囊粘膜粘連的情況除外[8]。超聲不僅能顯示結(jié)石的數(shù)目和大小并且能反映結(jié)石的結(jié)構(gòu)和成分，根據(jù)結(jié)石內(nèi)部的理化結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)為三種形式，一為表面呈半弧形狹窄強回聲帶，后方為突然衰減聲影區(qū)，多屬于混合性結(jié)石；第二種表現(xiàn)為結(jié)石的前半部分顯示為半月形強回聲，其后逐漸減弱移行為聲影，多屬于膽固醇結(jié)石；第三種表現(xiàn)為整塊結(jié)石完整顯示，后方伴聲影，化學成分包括膽色素鈣結(jié)石及多種無機物構(gòu)成的黑色結(jié)石。本文中80 例膽囊結(jié)石，檢出77 例，都表現(xiàn)為上述典型征象，但是漏診了3 例，分析原因包括以下幾個方面，2 例患者進食后接受檢查，膽囊腫大，其內(nèi)等回聲絮狀物沉積及周圍胃腸道氣體干擾影響膽囊頸部顯示，導致膽囊頸部結(jié)石漏診。1 例患者因為結(jié)石填充于膽囊底部膽囊折返處形成的囊袋中，轉(zhuǎn)動體位時結(jié)石未能移動，加之膽囊底部受胃腸道氣體干擾導致漏診。而這其中2 例患者在螺旋CT 掃描中卻可以清楚看到結(jié)石梗阻于膽囊頸部或填充于膽囊折疊后形成囊袋中，運用三維重建后處理技術(shù)可以更直觀顯示。

本次研究表明超聲對膽囊結(jié)石的診斷正確率高于螺旋CT，主要原因有如下幾點：首先，由于螺旋CT 診斷膽囊結(jié)石主要依靠其密度分辨率，高密度結(jié)石、低密度結(jié)石或者混合密度結(jié)石與其周圍膽汁存在密度差異，所以比較容易識別，但螺旋CT 無法準確辨別出等密度膽囊結(jié)石與周圍膽汁的密度差異，往往導致漏診；其次，部分膽囊結(jié)石病人合并多發(fā)膽囊病變，如本次研究中48 例膽囊結(jié)石合并膽囊炎，25 例膽囊結(jié)石合并膽囊息肉，3 例膽囊結(jié)石合并膽囊癌，部分病例同時合并多種病變，膽囊病變復雜化如膽囊出血、膽囊癌、高密度膽囊息肉樣病變等，容易導致誤診、漏診發(fā)生[9,10]；再者，部分膽囊萎縮改變，螺旋CT 無法識別膽囊內(nèi)細小結(jié)石，尤其是密度差異不明顯的結(jié)石。但是螺旋CT 較超聲檢查也有其應(yīng)用價值，本次研究中，超聲檢查漏診3 例膽囊結(jié)石，我們對漏診膽囊結(jié)石進行CT 的多平面重建（MPR），得到軸位、矢狀位及冠狀位重建圖像，全方位觀察膽囊情況，漏診的2 例膽囊結(jié)石均可以清晰顯示，并且可以詳細評估膽囊周圍情況，這體現(xiàn)了螺旋CT 在診斷膽囊結(jié)石中的重要作用。

總之，超聲較螺旋CT 診斷膽囊結(jié)石的準確性高，可作為最佳及首選方法，對掃查時干擾偽影重或者診斷尚有疑問者可行螺旋CT 檢查輔助診斷，同時通過分析推測膽囊結(jié)石的主要成分，為其臨床治療方案的確定提供參考依據(jù)。